金 瑛，葉 丹，俞 黎

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310005)

顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)監(jiān)測(cè)是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓力的一種方法，是目前診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法[1]，也是觀察顱腦疾病患者病情變化、判斷手術(shù)時(shí)機(jī)、指導(dǎo)臨床用藥和評(píng)估預(yù)后的必要手段之一。顱腦術(shù)后患者ICP變化與患者的預(yù)后有密切關(guān)系，ICP增高如發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓降低、腦代謝障礙甚至腦疝形成，難以控制的高ICP是顱腦損傷死亡的主要原因，因此，加強(qiáng)顱腦術(shù)后患者ICP監(jiān)測(cè)期的護(hù)理十分重要。2011年5月至2012年10月，本院神經(jīng)外科對(duì)45例顱腦術(shù)后患者進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將ICP監(jiān)測(cè)期的觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例，男34例，女11例；年齡19～79歲，平均(43.4±11.3)歲；急性硬膜下血腫11例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫8例，急性硬膜外血腫合并腦內(nèi)血腫9例，高血壓腦出血9例，嚴(yán)重腦挫裂傷8例；所有患者均行手術(shù)治療，單純性顱內(nèi)血腫清除28例，顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓17例。術(shù)中將ICP監(jiān)測(cè)探頭(110-4 G，直徑1.0 mm)置于側(cè)腦室內(nèi)，術(shù)后回病房將壓力傳感器與顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀連接，設(shè)置合適的預(yù)警值，調(diào)零，觀察ICP指數(shù)及圖形。45例顱腦手術(shù)患者術(shù)后均在ICP監(jiān)測(cè)下合理使用脫水劑、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡及應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。

1.2 結(jié)果 45例患者ICP監(jiān)測(cè)時(shí)間3～7 d，ICP波動(dòng)在-3～58 mmHg，無1例顱內(nèi)感染。11例患者術(shù)后ICP持續(xù)>30 mmHg，其中4例CT復(fù)查有遲發(fā)性血腫，行二次手術(shù)后存活，7例CT復(fù)查未見再出血灶；3例患者ICP持續(xù)>40 mmHg，術(shù)后3～7 d死亡。42例存活患者術(shù)后1月GCS評(píng)分[2]13～15分28例、9～12分5例、6～8分2例、3～5分7例。

2 觀察與護(hù)理

2.1 準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)ICP

2.1.1 有效調(diào)零 采用Camino多參數(shù)顱內(nèi)壓(MPM-1)監(jiān)護(hù)儀，有兩個(gè)步驟調(diào)零，一是在手術(shù)中，將光纖導(dǎo)管探頭置入側(cè)腦室內(nèi)后調(diào)零，觀察顱內(nèi)壓波形，確保探頭放置位置合理；二是ICP監(jiān)測(cè)過程中為獲取準(zhǔn)確的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，每隔1～2 h檢查監(jiān)測(cè)系統(tǒng)功能狀態(tài)，每次監(jiān)測(cè)前均要校準(zhǔn)零點(diǎn)，零點(diǎn)參照點(diǎn)一般位于外耳道水平位置。如果用三通開關(guān)連接顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的壓力傳感器與腦室內(nèi)裝置，在調(diào)零前將三通開關(guān)關(guān)閉腦室引流裝置端。

2.1.2 識(shí)別ICP波形 ICP正常波形呈下斜形鋸齒波，分別命名為P1、P2、P3。及早觀察到異常ICP波，能為患者治療提供有效依據(jù)。當(dāng)ICP壓力升高時(shí)，可觀察到兩種典型的高ICP波形，一種是突然急劇升高的波，ICP可達(dá)50～100 mmHg，持續(xù)5～20 min后突然下降，此波稱A型波，與腦血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致腦容量急劇增加有關(guān)，常伴有臨床癥狀和體征；另一種為每分鐘急劇上升到20 mmHg的波形稱B型波，意義還不十分確切。本組3例患者在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)A型波，立即檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征，其中2例雙側(cè)瞳孔散大，CT檢查發(fā)現(xiàn)其他部位血腫，行二次手術(shù)，另1例ICP的A型波在翻身、拍背時(shí)出現(xiàn)，立即停止翻身、拍背，取合適臥位，遵醫(yī)囑增加125 ml甘露醇靜脈滴注，20 min后患者ICP逐漸恢復(fù)到原有水平。

2.1.3 掌握ICP增高評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ICP 5～15 mmHg為正常，16～20 mmHg為輕度增高，21～40 mmHg為中度增高，>40 mmHg為重度增高。本組11例患者術(shù)后行單一ICP監(jiān)測(cè)，調(diào)零后，將三通開關(guān)調(diào)向顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀的壓力傳感器，持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP波形與值；34例患者在監(jiān)測(cè)ICP時(shí)需腦室引流，每20～30 min調(diào)零后，將三通開關(guān)調(diào)向ICP監(jiān)測(cè)儀的壓力傳感器，間歇性監(jiān)測(cè)ICP波形與值，待監(jiān)測(cè)后再將三通開關(guān)調(diào)向引流裝置；11例停止亞低溫治療24 h內(nèi)體溫上升至38～39℃，ICP在原有水平上上升了7～11 mmHg，經(jīng)使用冰袋及冰帽物理降溫，結(jié)合使用小劑量激素，體溫逐漸恢復(fù)至37.5～38℃，ICP逐漸恢復(fù)至原有水平。

2.2 防止光纖導(dǎo)絲滑出 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由顱內(nèi)探頭、連接探頭和監(jiān)護(hù)顯示儀的光纖導(dǎo)絲及感受器、ICP顯示儀組成。光纖導(dǎo)絲最為嬌貴，不能折疊和扭曲，暴露在外的光纖導(dǎo)絲用膠布固定在患者頭部敷料上，為患者翻身及治療過程中避免牽拉；顱腦手術(shù)患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)過程中會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，合理使用約束帶。本組37例實(shí)施亞低溫治療患者，治療停止后意識(shí)逐漸恢復(fù)，出現(xiàn)躁動(dòng)，通過有效約束，無1例發(fā)生導(dǎo)絲滑出或被拉出。

2.3 降壓治療護(hù)理 顱腦術(shù)后患者ICP常出現(xiàn)反彈回升[3]。根據(jù)ICP值指導(dǎo)使用脫水劑，有助于降低藥物對(duì)患者腎臟的損傷、提高脫水劑的療效[4]。本組9例患者術(shù)后監(jiān)護(hù)期間ICP<10 mmHg，未使用脫水劑，其中3例術(shù)后ICP在-3～6 mmHg，通過控制腦室引流液及補(bǔ)充血容量等處置，生命體征未見異常；36例使用甘露醇脫水治療患者，根據(jù)ICP值調(diào)整脫水劑使用時(shí)間及劑量，其中11例加用利尿劑，靜脈注射呋塞米20～40 mg，患者ICP降至5～15 mmHg。

2.4 一般護(hù)理

2.4.1 體位 Wong[5]研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷患者頭部每抬高10°，ICP可降低1 mmHg，因此，顱腦術(shù)后患者應(yīng)抬高頭部，但在抬高頭部的同時(shí)腦組織灌注壓也會(huì)降低，故抬高頭部以15～30°為宜；保持臥位的舒適非常重要，任何能影響頸內(nèi)靜脈回流的因素會(huì)使ICP增加，為此，任何時(shí)候頭頸部應(yīng)處于軸線位，避免膝部與髖部過度屈曲。本組1例患者術(shù)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，安置患者平臥位，因其頸部粗、短，為使穿刺解剖部位暴露明顯，在患者肩頸下墊一小軟枕，頭偏向左側(cè)，穿刺操作時(shí)間25 min時(shí)，患者ICP突然上升到40 mmHg，觀察瞳孔一側(cè)由2 mm增大到4 mm，立即停止操作，抬高床頭到30°，遵醫(yī)囑靜脈滴注甘露醇125 ml，30 min后患者瞳孔逐漸縮小到2 mm，ICP逐漸下降了5～7 mmHg，后改為PICC置管。

2.4.2 引流管護(hù)理 ICP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可兼做腦室外持續(xù)引流，從而達(dá)到減壓治療效果，還可行腦室內(nèi)注射藥物治療。在進(jìn)行腦室引流過程中，引流袋的最高點(diǎn)應(yīng)高于腦室最高15～20 cm，準(zhǔn)確記錄引流液的量、色，每日引流量一般不超過400～500 ml[6]，根據(jù)患者ICP監(jiān)測(cè)值隨時(shí)調(diào)整引流袋的高度，引流過快、過量可急劇降低ICP而導(dǎo)致腦疝；引流管放置時(shí)間不超過7 d，拔管前先夾管觀察1～2 d，觀察有無ICP增高癥狀和體征[7]。本組2例患者夾閉引流管7～12 h時(shí)出現(xiàn)血壓增高，ICP監(jiān)測(cè)值上升，經(jīng)延長引流12 h再夾管；1例夾管11 h后出現(xiàn)一側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，立即再開放引流24 h后再行夾管。

2.4.3 生命體征及瞳孔的觀察 患者術(shù)后需動(dòng)態(tài)連續(xù)性監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化，術(shù)后出現(xiàn)難以控制的血壓升高，結(jié)合其他指標(biāo)分析有無再出血的可能，積極治療。瞳孔變化是顱腦疾病變化的重要指標(biāo)之一，通過觀察瞳孔的大小、形態(tài)及對(duì)光反射，有助于進(jìn)一步判斷病情變化，可較早地反映有無顱內(nèi)血腫，當(dāng)顱內(nèi)血腫達(dá)到一定量時(shí)易產(chǎn)生小腦幕切跡疝，早期可出現(xiàn)患側(cè)瞳孔呈橢圓形、對(duì)光反射遲鈍，或先縮小如針尖大，隨著血腫增大，瞳孔亦逐漸散大，對(duì)光反射也隨之減弱乃至消失，絕大多數(shù)瞳孔散大出現(xiàn)在血腫同側(cè)，具有定側(cè)意義[8]。因此，在病情不穩(wěn)定期，每15～30 min觀察瞳孔大小、對(duì)光反射。本組3例患者術(shù)后24 h瞳孔逐漸增大并伴有ICP不斷增高，CT復(fù)查顯示再次出血，行二次手術(shù)；1例術(shù)后第3天瞳孔和ICP均未發(fā)生變化，常規(guī)CT檢查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)硬膜外出現(xiàn)血腫，行二次手術(shù)。

2.5 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.5.1 感染 有研究表明ICP監(jiān)測(cè)>5 d，感染機(jī)會(huì)明顯增加，到第11天時(shí)，感染概率達(dá)41%[9]。由于ICP監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，監(jiān)測(cè)時(shí)管路有三通接口，因此在進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)前，光纖導(dǎo)絲接口需經(jīng)過環(huán)氧乙烷消毒，保持無菌；在監(jiān)測(cè)時(shí)，壓力傳感器用無菌治療巾包裹，每班更換；患者頭部下方墊無菌治療巾，每4 h更換1次；嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離；在實(shí)施亞低溫治療期間，切實(shí)執(zhí)行預(yù)防肺部感染的措施；盡早拔除引流管和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，在拔除探頭時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)。本組45例在ICP監(jiān)測(cè)期間，均未發(fā)生因ICP監(jiān)測(cè)導(dǎo)致的感染。

2.5.2 出血 止血不當(dāng)或患者處于低凝狀態(tài)時(shí)均可見引流管出現(xiàn)血性液體[10]，ICP探頭置入的穿刺點(diǎn)或穿刺通道上機(jī)械損傷引起的出血很少發(fā)生。因此，置入ICP探頭時(shí)，操作者技術(shù)應(yīng)熟練，避免反復(fù)穿刺；術(shù)后觀察引流液的量、性狀與顏色，避免引流速度過快、過度導(dǎo)致出血，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能。本組4例術(shù)后24 h顱內(nèi)其他部位出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，行二次手術(shù)，均與穿刺、監(jiān)測(cè)探頭放置無關(guān)。

3 小 結(jié)

顱腦術(shù)后通過持續(xù)、動(dòng)態(tài)的ICP監(jiān)測(cè)，能準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀地反映患者病情變化，為采取有效治療措施提供依據(jù)。護(hù)士通過有效調(diào)零、識(shí)別ICP波形、掌握ICP增高評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)ICP，妥善固定光纖導(dǎo)絲，做好降壓治療護(hù)理，加強(qiáng)體位護(hù)理、引流管護(hù)理、生命體征及瞳孔觀察，注意感染、出血等并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].長沙:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:68-69.

[2] 吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:282-288.

[3] 唐一平,尹鳳瓊,趙寧輝,等.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在重型顱腦外傷術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,(5):103-105.

[4] 魏迎兵,許蘊(yùn)芳,鄔幼萍,等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在雙額葉腦挫傷中的應(yīng)用及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2010,27(4A)：526-527.

[5] Wong F.Prevention of secondary brain injury[J].Critical Care Nurse,2000,5:18-27.

[6] 耿秀巧,李兆輝,張建民,等.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在中度顱腦損傷中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(2):176-177.

[7] 黃焱.重型顱腦外傷行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(8):1360-1361.

[8] 王丹鳳.顱腦外傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫早期臨床征象的觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(6):438-439.

[9] Mark S.Greenberg.神經(jīng)外科手冊(cè)[M].趙繼宗,譯.5版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:956.

[10] 吳亞萍.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(6):381-382.