鄒 晨，陳曉慰

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

氣管支氣管異物是兒童常見(jiàn)的一種疾病，多發(fā)生于5歲的兒童，尤以3歲以下最為多見(jiàn)，多表現(xiàn)為劇烈咳嗽、憋氣，易引起窒息甚至死亡［1］。氣管支氣管異物取出術(shù)是小兒外科急診救治中常見(jiàn)的手術(shù)之一。目前臨床常用的方法是采用硬支氣管鏡下取異物，本院亦是以此方法為主要手術(shù)方法。術(shù)中選擇全麻，采用仰臥墊肩壓肩調(diào)整法體位，注重配合技巧，以提高硬支氣管鏡取異物術(shù)一次性成功率，并減少相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)就本院2009年1月至2011年6月975例硬支氣管取異物的護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組975例，其中男667例、女308例；年齡4月～11歲，平均1.8歲。異物位于左側(cè)支氣管399例、右側(cè)支氣管385例、氣管內(nèi)173例、雙支氣管內(nèi)18例。異物為植物類914例、動(dòng)物類31例、筆帽3例、塑料片10例、二極管1例、螺絲釘6例、小燈泡2例、鋁箔片8例。

1.2 方法 975例患兒均在全身麻醉下行硬支氣管鏡異物取出術(shù)。

1.3 結(jié)果 975例患兒中，1次手術(shù)取出異物成功945例，占總手術(shù)的96.9%；經(jīng)過(guò)2次手術(shù)取出異物23例；經(jīng)2次或以上手術(shù)仍未取出異物7例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，占總數(shù)的0.3%，其中皮下氣腫2例、氣胸1例，無(wú)死亡病例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 小兒硬支氣管鏡異物取出術(shù)一般是急癥手術(shù)，患兒發(fā)病急，病情變化快，癥狀多樣，術(shù)中隨時(shí)可能發(fā)生窒息而造成患兒死亡［2］。接到手術(shù)通知后，以最快速度備好合適的直達(dá)喉鏡、氣管鏡、異物鉗、面罩、約束帶、體位海綿墊，連接好負(fù)壓吸引器及冷光源并檢查光源的亮度是否足夠，保證氧氣正常，保證所有的物品處在備用狀態(tài)。術(shù)中患兒有窒息的危險(xiǎn)，備好型號(hào)合適的氣管導(dǎo)管、吸痰管、口咽通氣管、氣管切開(kāi)包、搶救藥品等。詳細(xì)詢問(wèn)家長(zhǎng)了解患兒吸入異物的種類，并通過(guò)拍攝胸片了解異物所在位置及大小等，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，安慰家長(zhǎng)不要驚慌。因小兒體重是麻醉給藥、術(shù)中輸液的重要依據(jù)，準(zhǔn)確測(cè)量患兒體重。

2.1.2 調(diào)節(jié)手術(shù)間室溫 由于患兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、皮膚薄、皮下脂肪少，容易散熱，因此手術(shù)間溫度是決定患兒體溫的重要因素。巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)要求調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度，一般室溫控制在22～24℃、濕度55%～60%［3］。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 硬支氣管鏡取異物是一項(xiàng)需要醫(yī)護(hù)人員密切配合的手術(shù)，體位是影響手術(shù)成功與否的關(guān)鍵［4-5］。本院過(guò)去采用鮑氏抱頭法進(jìn)行手術(shù)，由于患兒頭部處于懸空位置，助手抱頭非常費(fèi)力，往往因助手不能支持或配合不當(dāng)，頭過(guò)高、過(guò)低使支氣管鏡前端上挑或下壓損傷氣管黏膜，而使手術(shù)困難甚至延誤手術(shù)進(jìn)程［6］。經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐，改進(jìn)為目前的簡(jiǎn)易體位，即仰臥墊肩壓肩調(diào)整法體位。將墊肩材料改為軟硬適宜的海綿墊，護(hù)士的配合操作改為壓肩，通過(guò)壓肩使支氣管鏡與支氣管呈一直線，達(dá)到暴露術(shù)野的目的?；純貉雠P于手術(shù)臺(tái)，麻醉藥物注射完畢后，用約束帶約束患兒的胸腹部及雙臂，用厚約6cm、寬約20cm軟硬適宜的海綿墊墊于肩下，頭后仰于手術(shù)臺(tái)緣，下頜部對(duì)準(zhǔn)手術(shù)間天花板，護(hù)士位于患兒一側(cè)，固定患兒雙肩。

2.2.2 術(shù)中配合 麻醉及體位準(zhǔn)備到位后，護(hù)士迅速打開(kāi)光源，連接氧氣。醫(yī)生在直達(dá)喉鏡引導(dǎo)下導(dǎo)入硬質(zhì)支氣管鏡，檢查支氣管時(shí)旋轉(zhuǎn)頭位，如檢查左支氣管時(shí)，將患兒頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，護(hù)士對(duì)患兒左肩適度加壓，同理檢查右支氣管時(shí)，將患兒頭向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，護(hù)士對(duì)患兒右肩適度加壓，使支氣管鏡和支氣管盡可能位于一條直線上，在充分暴露氣道的情況下鉗取異物。喉體較高的患兒，協(xié)助醫(yī)生按壓患兒喉部，暴露聲門，配合醫(yī)生把硬質(zhì)支氣管鏡順利送入氣管。

2.2.3 術(shù)中急救與處理 術(shù)中做好生命體征監(jiān)測(cè)，密切觀察呼吸情況，若出現(xiàn)面色紫紺、口唇紫紺等低氧癥狀，停止操作立即面罩加壓給氧，并做好各種并發(fā)癥的應(yīng)急準(zhǔn)備。氣管壁黏膜出血影響到術(shù)野，立即使用1∶10 000腎上腺素通過(guò)硬支氣管鏡尾端注入氣管。本組部分患兒術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣，麻醉醫(yī)生將麻醉機(jī)APL閥調(diào)至最大，面罩加壓給氧，待氧飽和度升高至95%以上，再繼續(xù)鉗取異物。

2.2.4 術(shù)中用藥 某些吸入的植物性異物，如花生仁、山核桃肉、板栗碎片、瓜子等，含有游離脂肪酸和油酸，吸水后易膨脹、糜爛；異物周圍的黏膜也易腫脹，操作時(shí)反復(fù)吸引、鉗夾，易加重氣管、支氣管水腫。因此，所有取異物患兒術(shù)中常規(guī)靜脈注射地塞米松0.2mg／kg，聲門下噴利多卡因氣霧劑，以達(dá)到抗炎和消除水腫的作用［7］。本組914例患兒吸入植物性異物，經(jīng)上述處理，手術(shù)順利。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 復(fù)蘇護(hù)理 術(shù)畢讓患兒平臥于手術(shù)臺(tái)上，繼續(xù)吸氧，待吞咽反射恢復(fù)，意識(shí)基本清醒，自主呼吸正常，脫氧20min血氧飽和度95%以上方可送回病房繼續(xù)吸氧，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。小兒食管下括約肌短，屏障作用差，即使術(shù)前已禁食，麻醉后仍可能發(fā)生胃內(nèi)容物反流，容易造成誤吸而引起吸入性肺炎或窒息［8］，回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，肩部墊高5～10cm。本組945例患兒1次手術(shù)取出異物，梗阻解除，經(jīng)過(guò)15min以上恢復(fù)室復(fù)蘇，順利返回病房，23例經(jīng)2次手術(shù)取出異物，7例經(jīng)2次及以上手術(shù)仍未取出，后徑纖維支氣管鏡異物取出。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 全麻術(shù)后經(jīng)硬支氣管鏡取異物術(shù)，常發(fā)生的并發(fā)癥有喉痙攣、喉頭水腫、皮下氣腫、氣胸等。術(shù)后密切觀察患兒的唇色有無(wú)紫紺，聲音有無(wú)嘶啞，觸摸頸胸部有無(wú)捻發(fā)音，有無(wú)出現(xiàn)上氣道梗阻癥狀等。若喉痙攣、喉頭水腫面罩吸氧無(wú)法改善時(shí)，立即予地塞米松1mg與腎上腺素0.5mg混合霧化；若癥狀仍未改善，1～3h后再加做1次。本組1例發(fā)生氣胸，無(wú)法排除是否基礎(chǔ)疾病或是術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)胸外科醫(yī)生會(huì)診無(wú)需行胸腔穿刺引流，囑其保持安靜，定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，2周后影像學(xué)報(bào)告示無(wú)胸腔積氣，予以出院；2例皮下氣腫，無(wú)需特殊處理，1周后順利出院。

3 小 結(jié)

小兒氣管異物多為急診，及早手術(shù)取出異物是搶救患兒的唯一方法。接到手術(shù)通知后立即做好手術(shù)用品及術(shù)中搶救用品的準(zhǔn)備，調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫濕度；術(shù)中采用仰臥墊肩壓肩調(diào)整法取手術(shù)體位，使氣管鏡插入順暢，同時(shí)，護(hù)士密切觀察醫(yī)生持鏡的動(dòng)作、方向，隨時(shí)掌握好按壓患兒肩膀的力度，以使手術(shù)醫(yī)生更好地進(jìn)行手術(shù)，并且密切觀察患兒病情，一旦出現(xiàn)緊急情況立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行急救處理；術(shù)后做好患兒的麻醉復(fù)蘇，密切并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，提高手術(shù)成功率。

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