費(fèi)葉萍，王黎梅

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

壓瘡是一種復(fù)雜的慢性創(chuàng)口，一旦出現(xiàn)，將明顯延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，其在危重病患者中的發(fā)生率為3.8%～12.4%，而目前尚無(wú)明確的預(yù)防和治療標(biāo)準(zhǔn)［1］。近年來(lái)，負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)在慢性創(chuàng)口的治療中取得了較好的效果［2］，但成套VSD裝置價(jià)格昂貴。2011年4月至2012年6月，本院重癥醫(yī)學(xué)科運(yùn)用自制VSD治療5例Ⅳ度壓瘡患者，均取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，均為尾骶部壓瘡，符合Ⅳ度壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男2例、女3例；年齡63～80歲，平均年齡70.80歲；基礎(chǔ)疾?。郝灾夤苎?例，腦外傷2例，腦出血1例，腦梗死1例；壓瘡直徑為5～15cm，平均（9.6±3.7）cm，深度2～5cm，平均（3.6±1.5）cm，最深達(dá)到骶骨表面。

1.2 創(chuàng)面處理方法 患者入院后均請(qǐng)?jiān)簝?nèi)清創(chuàng)專科護(hù)士進(jìn)行傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥治療，換藥1周后收效甚微，滲出明顯，遂采用自制VSD進(jìn)行治療。創(chuàng)面經(jīng)氧化氫及碘伏消毒后，由碘伏紗布填塞整個(gè)創(chuàng)面，同時(shí)根據(jù)創(chuàng)面大小選擇剛好覆蓋創(chuàng)面的無(wú)菌紗布或棉墊，將無(wú)菌吸痰管增加側(cè)孔后縫合于紗布或棉墊上，并加蓋同樣大小的紗布或棉墊，做成“三明治”形式，再覆蓋于整個(gè)創(chuàng)面上，保證創(chuàng)面與負(fù)壓吸引裝置充分、均勻的接觸，表面以手術(shù)貼膜覆蓋、封閉后吸痰管外接50mmHg左右低負(fù)壓持續(xù)吸引。平均2d更換1次自制VSD。

1.3 結(jié)果 經(jīng)自制VSD治療1周后創(chuàng)面滲出明顯減少，大量新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，1月后壓瘡直徑縮小，平均（6.6±1.1）cm。4例經(jīng)1～2月自制VSD治療后行創(chuàng)面縫合或植皮后愈合，1例因發(fā)生肺部感染死亡。

2 護(hù) 理

2.1 自制VSD治療的護(hù)理 保持持續(xù)有效的負(fù)壓是治療Ⅳ度壓瘡的關(guān)鍵。進(jìn)行自制VSD治療過(guò)程中護(hù)士每1～2h查看負(fù)壓表，保持創(chuàng)面局部50mmHg左右的低負(fù)壓［4］，以保證充分引流；密切觀察整個(gè)引流裝置，防止引流管折疊、扭曲、堵塞及接口處漏氣等。同時(shí)注意保持貼膜的密閉性和完整性，防止因牽拉及出汗等原因?qū)е沦N膜破損和脫落而影響治療效果，一般2d換藥1次，如出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更換。本組前期使用時(shí)多次因貼膜松脫導(dǎo)致創(chuàng)面不能完全封閉，影響有效引流，遂在貼上貼膜后采用3M抗敏透明通氣型醫(yī)用膠帶加固四邊，之后情況得以明顯改善。

2.2 體位護(hù)理 運(yùn)用自制VSD引流期間患者臥氣墊床，盡量避免平臥位，取左右交替的側(cè)臥位，根據(jù)患者的耐受情況，每30min～2h更換體位1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。為避免患者兩側(cè)髖部繼發(fā)壓瘡，在進(jìn)行治療時(shí)對(duì)其中2例消瘦的患者采用了康惠爾泡沫貼減壓保護(hù)局部皮膚，以保證正確體位，利于創(chuàng)面引流。

2.3 病情觀察 密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，每小時(shí)巡視記錄，加強(qiáng)對(duì)體溫的監(jiān)測(cè)，同時(shí)為保證血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性，盡量采取平臥位監(jiān)測(cè)；注意觀察引流液的性狀、顏色、量及氣味。本組患者生命體征平穩(wěn)，在引流早期可見黃褐色引流液量偏多，20～50ml／d，后期引流量明顯減少；1例因創(chuàng)面分泌物量多、黏稠而堵塞引流管，予重新?lián)Q藥，更換引流管后改善；5例患者均未因持續(xù)負(fù)壓吸引而出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。

2.4 飲食護(hù)理 根據(jù)患者情況糾正低蛋白血癥，改善其全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體抵抗力，有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本組5例患者均留置鼻腸管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以目標(biāo)喂養(yǎng)量25kcal／（kg·d）供給；定期檢查血生化，保持血漿白蛋白水平＞30g／L，以促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)和再生。

2.5 心理護(hù)理 對(duì)于長(zhǎng)期不愈的壓瘡患者加強(qiáng)心理護(hù)理。本組2例患者意識(shí)清楚，因治療時(shí)的疼痛、肢體感覺或運(yùn)動(dòng)障礙及生活自理能力的喪失出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，給予積極的心理疏導(dǎo)。護(hù)士與其溝通，采用50cm左右的較親密距離，認(rèn)真聆聽，及時(shí)回應(yīng)患者需要；換藥前為其拉好床簾，保護(hù)隱私，采用三角墊、小靠枕等工具保持患者的臥位舒適；同時(shí)，為患者提供治療性音樂(lè)（包括促進(jìn)睡眠的輕音樂(lè)及由家屬錄制的鼓勵(lì)性話語(yǔ)），以消除患者焦慮、煩躁的情緒，積極配合治療。

3 體 會(huì)

尾骶部是壓瘡的好發(fā)部位，由于骶骨后面僅由皮膚覆蓋，缺乏肌肉組織，一旦發(fā)生壓瘡，常深達(dá)骶骨，造成骶骨外露；同時(shí)尾骶部鄰近肛門，創(chuàng)面易受糞便污染，因而具有易發(fā)難治的特點(diǎn)。傳統(tǒng)外科普通換藥方法治療Ⅳ度壓瘡，療效不甚滿意。近年來(lái)，VSD作為一種新型的創(chuàng)面處理技術(shù)，逐漸應(yīng)用于壓瘡的治療［5-6］。其優(yōu)點(diǎn)主要在于以下幾個(gè)方面：在處理創(chuàng)面時(shí)，可以變開放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，而且全方位的持續(xù)引流去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收；局部貼膜密封阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，防止了新的污染；持續(xù)全方位的負(fù)壓吸引為主動(dòng)引流提供了動(dòng)力，促進(jìn)了局部的血液循環(huán)加快，刺激組織新生。有試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，施加負(fù)壓后創(chuàng)面血流量較負(fù)壓前有顯著增大［7］，可以改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。但目前VSD材料價(jià)格昂貴，單片價(jià)格約在2 000元左右，以每周換藥1次計(jì)算，1個(gè)月就需約8 000元。本科自制VSD的單次成本在10元左右，以兩天換藥1次計(jì)算，1個(gè)月費(fèi)用僅需要150元左右，降低了患者的治療費(fèi)用，同時(shí)仍具有良好的效果。傳統(tǒng)VSD技術(shù)所設(shè)置的壓力范圍一般在50～125mmHg，壓力過(guò)高可能導(dǎo)致創(chuàng)面出血，周圍皮膚壞死等并發(fā)癥［4］，自制VSD引流時(shí)采用50mmHg左右的低負(fù)壓，治療期間，本組5例患者均未出現(xiàn)皮膚壞死及其他明顯不良反應(yīng)。提示Ⅳ度壓瘡創(chuàng)面采用自制VSD引流，可以有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，而且經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便。

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