王青青，任蔚紅，聞 莉

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

手指指尖端缺損是整形外科常見急診之一，可伴骨外露，自體真皮植皮修復(fù)或甲床移植、殘端修整、皮瓣或甲瓣移植修復(fù)術(shù)是常用處理方案，但修復(fù)后常有增生性瘢痕、色素沉著、患指短縮等后遺癥狀影響外觀及功能。人工真皮具有硅膠膜和膠原蛋白海綿雙層結(jié)構(gòu)，是近年來成功應(yīng)用于臨床的組織工程化皮膚替代物［1］，目前臨床上主要用于皮膚軟組織缺損、深部組織（骨、肌腱）外露創(chuàng)面、趾（指）甲床缺損［2－4］等，具有瘢痕色素沉著少、創(chuàng)面收縮小等優(yōu)點。2011年1月至2013年2月本院整形科采用人工真皮移植修復(fù)指尖端缺損20例20指，取得了較好的效果，現(xiàn)將圍術(shù)期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例20指，男14例14指，女6例6指，年齡18～60歲，平均年齡40歲；8例伴有高血壓，2例伴有糖尿病；機器壓軋傷10 例，交通事故傷5 例，切割傷5 例；其中伴骨外露14例、甲床缺損6例；一期急診修復(fù)15例，二期修復(fù)5例；均采用人工真皮修復(fù)，創(chuàng)面面積1.2cm×1.5cm～1.0cm×0.8cm。

1.2 手術(shù)方法 創(chuàng)面清創(chuàng)后放松止血帶，對缺損創(chuàng)面仔細止血。反復(fù)用等滲鹽水沖洗創(chuàng)面血凝塊，根據(jù)創(chuàng)面的形狀與面積選擇適宜尺寸的人工真皮（商品名為Pelnac，皮能快愈敷料），浸泡于等滲鹽水中10～15min，軟化后將其覆蓋于創(chuàng)面，硅膠膜面朝上，海綿層緊貼創(chuàng)面，與創(chuàng)面邊緣間斷縫合固定，硅膠膜面處打孔引流。最后覆蓋紗布，輕輕壓迫、固定。

1.3 結(jié)果 本組20例患者術(shù)后滲液細菌培養(yǎng)及藥敏實驗未見細菌感染，平均住院7d出院。術(shù)后隨訪3～6月，創(chuàng)面均愈合，顏色接近周圍組織，無色素沉著及增生瘢痕，指端外觀飽滿，皮膚彈性好，感覺及運動功能恢復(fù)良好。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 本組病例均系意外傷，患者情緒低落，疾病本身的疼痛更加重患者的心理負擔；人工真皮移植術(shù)是一種新的治療皮膚軟組織缺損的手術(shù)方法，而且費用較高，患者對該種治療方式的優(yōu)缺點不理解，產(chǎn)生不信任的心理；同時患者對疾病康復(fù)到何種程度，能否恢復(fù)正常生活及工作存有焦慮情緒。充分了解患者的心理狀況，有針對性的進行相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，在醫(yī)生術(shù)前談話的基礎(chǔ)上，以圖文宣傳資料向患者及家屬詳細講解該術(shù)式相比傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)缺點及術(shù)后注意事項，讓患者樹立康復(fù)的信心。

2.1.2 術(shù)前準備 除常規(guī)術(shù)前準備外，需做好特殊準備，判斷患者有無內(nèi)科重大合并疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋?，并向醫(yī)生匯報，同時告知患者及家屬內(nèi)科合并疾病對創(chuàng)面愈合的影響；皮膚準備至關(guān)重要，觀察創(chuàng)面有無感染、皮炎、濕疹等，尤其是創(chuàng)面伴發(fā)感染時應(yīng)積極治療，待感染控制后擇期行手術(shù)治療；修剪指甲。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 調(diào)節(jié)病室溫度并限制探視人員 術(shù)后1周內(nèi)安置患者于單人房間，保持病室安靜清潔，室內(nèi)禁煙，做好空氣消毒，按時開窗通氣，室溫控制在22～25 ℃，濕度保持在60%～70%，環(huán)境溫度低會引起血管痙攣而影響創(chuàng)面愈合［5］，而過高室溫環(huán)境引起出汗增多而增加感染的機會，另外探視人員多也將增加感染的機會。

2.2.2 體位護理 患者一般取平臥位，術(shù)后盡量臥床休息2～3 周；抬高患肢10～20cm，使患肢和心臟保持在同一水平上或稍高，過度抬高會影響患肢血液供應(yīng)，過低則影響靜脈回流，增加局部組織腫脹。術(shù)后肢體有效制動，應(yīng)用指護托或手指固定支具制動，同時指導(dǎo)患者健康指的屈伸活動練習，并向患者家屬講明制動的重要性和注意事項，適當制動可以減輕術(shù)后疼痛，促進創(chuàng)面修復(fù)，囑患者術(shù)后保持創(chuàng)口干燥清潔，冬季適當保暖，避免受涼。

2.2.3 創(chuàng)面護理 術(shù)后敷料包扎松緊適宜，包扎過松無加壓壓迫的效果，術(shù)后早期易出現(xiàn)人工真皮下積液，而敷料包扎過緊會影響指端的血液回流，不利于手術(shù)創(chuàng)面肉芽組織的生長；保持敷料清潔干燥，觀察外層敷料滲出液顏色、性狀，有無皮下積液等，發(fā)現(xiàn)問題及時向主管醫(yī)生報告。本組10例患者出現(xiàn)人工真皮下積液，持續(xù)時間3～10d，予消毒后適當擴大引流，輕輕擠出后加壓包扎，后逐漸消失。

2.2.4 局部理療 患指激光治療儀照射每天2次，每次30min，有助于活血化淤，消腫止痛。激光照射時注意保護患者的眼睛，用干毛巾遮擋眼睛，避免直視激光，同時囑病房內(nèi)其他人員也做好防護。本組20 例患者在理療期間無不良反應(yīng)發(fā)生，也未出現(xiàn)其他人員的不適情況。

2.2.5 疼痛護理 疼痛時機體釋放出5－羥色胺（5－HT）等物質(zhì)，而5－HT 有強烈的縮血管作用，不及時處理可導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成，影響創(chuàng)面愈合［6］。指端末梢神經(jīng)豐富敏感，外傷、手術(shù)創(chuàng)傷等引起的指端疼痛程度一般較高，運用非藥物性的方法減輕疼痛，如進行穴位按摩療法、耳穴埋豆療法、放松療法、深呼吸等，并進行心理疏導(dǎo)等；可使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，注意用藥后的反應(yīng)并報告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。本組4例術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，16例使用口服藥物加非藥物性方法聯(lián)合止痛，效果較好，患者均表示術(shù)后未出現(xiàn)因疼痛引起的明顯不適感。

2.2.6 預(yù)防感染 抗生素的應(yīng)用是防治細菌感染的重要手段，在人工真皮移植修復(fù)治療過程中，首先使用廣譜抗生素進行預(yù)防性治療，治療期間密切觀察抗生素的不良反應(yīng)，做好藥物知識的健康宣教。本組患者術(shù)后滲液細菌培養(yǎng)及藥敏實驗均未見細菌感染。

2.2.7 飲食護理 充足的營養(yǎng)有利于創(chuàng)面組織的愈合，向患者說明飲食的重要性，對于非糖尿病及高血壓患者，術(shù)后予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，同時增加水果、蔬菜等富含維生素及粗纖維類食物，囑患者多飲水，保證大便通暢，維持水電解質(zhì)平衡，養(yǎng)成良好的休息和飲食習慣，避免吸煙、飲酒和吃辛辣刺激的食物。

2.2.8 健康指導(dǎo) 早期有效的功能鍛煉有利于患指的康復(fù)，指導(dǎo)患者術(shù)后1d行健指的主動伸屈活動，術(shù)后3d觸摸或叩擊患指進行適應(yīng)性訓(xùn)練，術(shù)后2周拆除表層硅膠膜后，進行患指的被動及主動伸屈、握拳松拳訓(xùn)練，每天2次，每次30min，運動量逐步增加，同時避免燙傷、凍傷、意外傷害，冬季注意保暖。

3 小 結(jié)

應(yīng)用人工真皮移植修復(fù)指尖端缺損的護理重點是做好患者的心理護理，加強術(shù)前的皮膚準備，術(shù)后做好病室環(huán)境管理、患者體位管理，敷料包扎松緊適宜，控制疼痛及預(yù)防感染，做好飲食和功能鍛煉指導(dǎo)，加強出院健康宣教，確保患者創(chuàng)傷后肢體功能恢復(fù)。

［1］Suzuki S，Kawai K，Ashoori F，et al.Long－term follow－up study of artificial dermis composed of outer silicone layer and inner collagen sponge［J］.Br J Plast Surg，2000，53（8）：659－666.

［2］首家保，蘆慎，王彤華，等.皮能快愈敷料修復(fù)皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用［J］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2010，5（3）：359－363.

［3］陳輝，李健寧.應(yīng)用人工真皮聯(lián)合自體薄層皮片移植修復(fù)深度皮膚軟組織缺損11 例［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12（36）：7148－7150.

［4］曾林如，侯橋，吳國明，等.應(yīng)用人工真皮修復(fù)指（趾）端甲床缺損［J］.中華整形外科雜志，2013，29（3）：225－226.

［5］朱閩湘，高櫻.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植術(shù)的術(shù)后護理［J］.護理與康復(fù)，2011，10（12）：1066－1067.

［6］葉素芳，黎萍，陳月卿.封閉負壓引流聯(lián)合網(wǎng)狀植皮術(shù)治療足部皮膚軟組織缺損的護理［J］.護理與康復(fù)，2012，l1（11）：1043－1045.