鄭占樂，張曉然，于 賢，李 升，張英澤*(.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 05005；2.河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 05005；3.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，河北 石家莊 05007)

·研究快報(bào)·

X線引導(dǎo)下雙針定位器置入骶髂螺釘?shù)某醪脚R床研究

鄭占樂1，張曉然1，于 賢2,3，李 升1，張英澤1*
(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051；2.河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，河北 石家莊 050017)

骨盆；骨折；骶髂關(guān)節(jié)；雙針導(dǎo)向器；螺釘

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.037

經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定是治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的常用方法，骶髂螺釘主要通過X線透視輔助置入、CT輔助置入或計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航置入[1-3]。目前大多數(shù)醫(yī)生使用X線機(jī)術(shù)中透視來完成骶髂關(guān)節(jié)的固定[5]，但存在透視次數(shù)較多，X線輻射量大及導(dǎo)針方向需進(jìn)行多次調(diào)整等缺點(diǎn)。為此我們發(fā)明了雙針定位器用于引導(dǎo)術(shù)中骶髂螺釘置入，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)研究[4]后成功應(yīng)用于臨床，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年3—6月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心收治骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位患者6例，入院后行前后位、出口位和入口位X線片檢查，確定損傷類型，大重量患側(cè)股骨髁上牽引(牽引重量依體重給予12～18kg)2～4d。納入標(biāo)準(zhǔn)為Tile C型骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位(圖1)，垂直方向不穩(wěn)定，通過牽引垂直方向移位得到糾正，需手術(shù)固定的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為有嚴(yán)重胸外傷致使不能俯臥位手術(shù)的患者和術(shù)前牽引不能復(fù)位、術(shù)中需切開復(fù)位的患者。最終納入患者4例，男性3例，女性1例，年齡23～49歲，平均33歲，采用隨機(jī)分組。其中2例應(yīng)用雙針定位器置入骶髂螺釘(實(shí)驗(yàn)組)，另外2例采用常規(guī)X線透視法置入骶髂螺釘(對(duì)照組)。術(shù)前患者均簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。本方法的臨床應(yīng)用已獲得河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法：雙針定位器由2個(gè)平行的粗針和夾持裝置組成(圖2)，導(dǎo)針導(dǎo)向器為“C”形可延長(zhǎng)導(dǎo)針置入器(圖3)。

實(shí)驗(yàn)組患者俯臥于可透X線的手術(shù)臺(tái)上，經(jīng)皮復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)前后方向移位并以克氏針臨時(shí)固定。將透視定位器安裝于C形臂X線機(jī)的接收器上，使之與接收器垂直，透視標(biāo)準(zhǔn)的出口位影像，使定位器平行雙針形成一條重疊影。調(diào)整C形臂位置，使重疊影在骨盆區(qū)的影像投影與我們預(yù)想的真實(shí)導(dǎo)針置入位置一致，即骶1椎孔與骶骨翼之間，不能偏上或偏下(圖4)。將此投射方向以3枚長(zhǎng)克氏針延長(zhǎng)至患者皮膚，形成3個(gè)點(diǎn)，連接3個(gè)點(diǎn)形成一條線。之后透視標(biāo)準(zhǔn)的入口位影像，使定位器平行雙針形成一條重疊影。調(diào)整C形臂位置，使重疊影在骨盆區(qū)的影像投影與我們預(yù)想的真實(shí)導(dǎo)針置入位置一致，重疊影位于骶1側(cè)塊中部，骶1椎體中前三分之一(圖5)。將此投射方向以3枚長(zhǎng)克氏針延長(zhǎng)至患者皮膚，形成3個(gè)點(diǎn)，連接3個(gè)點(diǎn)形成一條線。此線與入口位影像形成的線交匯出2個(gè)交點(diǎn)，患側(cè)交點(diǎn)即為入針點(diǎn)，健側(cè)交點(diǎn)即為虛擬出針點(diǎn)。將C形導(dǎo)針導(dǎo)向器的空心套筒端與入針點(diǎn)相接觸，定位針端與虛擬出針點(diǎn)相接觸。將導(dǎo)針沿空心套筒鉆入骨盆(圖6)。導(dǎo)針經(jīng)C形臂X線機(jī)透視出入口位，位置滿意后，測(cè)深，擰入螺釘，再次透視檢驗(yàn)螺釘位置。術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)和透視時(shí)間。

對(duì)照組由同一手術(shù)組在C形臂X線機(jī)透視下徒手置入骶髂螺釘。

術(shù)后行X線片和CT檢查，觀察螺釘位置。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組2例患者術(shù)后骨盆入口位、前后位和出口位X線片圖像顯示，所有螺釘均未累及上椎板、前皮質(zhì)、骶神經(jīng)孔和椎管，復(fù)位效果可，螺釘位置滿意(圖7)。對(duì)照組2例患者螺釘位置可，但手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)及透視時(shí)間較實(shí)驗(yàn)組明顯延長(zhǎng)。

3 討 論

骶髂關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，位置深在，周圍有許多重要神經(jīng)血管組織。骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入的安全通道很狹窄，僅能置入1～2枚7.3mm直徑空心螺釘。螺釘放置位置不理想會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，位置偏后會(huì)突入椎管損傷馬尾神經(jīng)，放置偏前會(huì)損傷腰4、腰5或骶1神經(jīng)根及骶前血管。因此，常規(guī)使用X線引導(dǎo)下置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘，術(shù)中需要反復(fù)透視并多次調(diào)整進(jìn)針方向，受X射線輻射量較大且耗時(shí)較長(zhǎng)。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明雙針定位器輔助置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘可以有效地減少術(shù)中醫(yī)護(hù)人員和患者的X射線暴露量。由于導(dǎo)針進(jìn)針通道已經(jīng)在體外確定，通過導(dǎo)針導(dǎo)向器可以準(zhǔn)確地置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘，具有與計(jì)算機(jī)輔助X射線透視導(dǎo)航相似的效果。這為微創(chuàng)固定骶髂關(guān)節(jié)提供了新方法，且該方法簡(jiǎn)單易行，沒有昂貴手術(shù)器械要求，僅需骨科手術(shù)床和C形臂X射線透視機(jī)即可準(zhǔn)確置入螺釘，適合在基層醫(yī)院推廣。由于出入針點(diǎn)均在有一定彈性的皮膚上，故容易出現(xiàn)誤差，應(yīng)用時(shí)需要注意導(dǎo)向器的準(zhǔn)確放置。

我們將進(jìn)一步增加病例數(shù)量，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，改良定位系統(tǒng)設(shè)計(jì)，以期能夠在臨床上得到廣泛應(yīng)用。(本文圖見封三)

[1] 潘進(jìn)社, 王濤, 鄭占樂, 等.計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航熱塑膜定位固定骶髂關(guān)節(jié)脫位的研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(2):275,238.

[2] 馮華明, 易成臘. 常規(guī)C形臂X線機(jī)下骨盆髖臼骨折置釘技術(shù)及影像學(xué)評(píng)估[J].骨科,2013,4(4):169-173.

[3] TAKAO M,NISHII T,SAKAI T,et al.Iliosacral screw insertion using CT-3D-fluoroscopy matching navigation[J].Injury,2014, 45(6):988-994.

[4] 鄭占樂, 潘進(jìn)社, 張英澤, 等. X線引導(dǎo)三維空間定位系統(tǒng)植入骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)某醪窖芯縖J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 31(12) : 1500-1501.

(本文編輯：許卓文)

2014-06-27；

2014-07-11

鄭占樂(1982- )，男，河北淶水人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士研究生，從事關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診治研究。

*通訊作者。E-mail：lancelotzzl@163.com

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