于 賢，魏立民，宋光耀，3*，陳樹春(1.河北醫(yī)科大學研究生學院，河北 石家莊 050017；.河北省人民醫(yī)院內分泌一科，河北 石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院內科教研室，河北 石家莊 050017)

·病例報告·

急性化膿性甲狀腺炎1例

于 賢1,2，魏立民2，宋光耀2，3*，陳樹春2
(1.河北醫(yī)科大學研究生學院，河北 石家莊 050017；2.河北省人民醫(yī)院內分泌一科，河北 石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院內科教研室，河北 石家莊 050017)

甲狀腺炎；超聲檢查；體層攝影術

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.019

患兒，女性，12歲。主因發(fā)熱、咽部疼痛、甲狀腺腫大、疼痛1周入院。患者1周前無明顯誘因出現發(fā)熱，最高達39.2℃，伴寒戰(zhàn)，訴咽部疼痛，頸前甲狀腺區(qū)劇烈疼痛，左側為著，無心悸、乏力、消瘦、怕熱、多汗，無明顯大便次數及進食量變化，無咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉。在當地醫(yī)院應用“頭孢類”抗生素治療2d，效果不佳而來河北省人民醫(yī)院就診。既往：10年前因右頜下膿腫，行切開引流術。查體：體溫39℃，脈搏105次/min，呼吸18次/min，血壓100/70mmHg，咽部略充血，甲狀腺左葉Ⅱ度腫大、峽部腫大，觸痛明顯，右葉Ⅰ度腫大，質軟，未聞及雜音，無突眼，手顫征陰性，心率105次/min，心律整齊，心肺腹余檢查無異常。查甲狀腺功能示三碘甲狀腺原氨酸總量(totaltri-iodothyronine,TT3)1.16(1.3～3.1)nmol/L，促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)、甲狀腺素總量(total thyroxine,TT4)、游離甲狀腺原氨酸(free tri-iodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibodies,TPOAb)、促甲狀腺素受體抗體(thyroid hormone receptor antibodies,TRAb)正常，血液分析示白細胞計數17.88×109/L，中性粒細胞0.804，紅細胞沉降率50mm/h。輔助檢查：心電圖示竇性心動過速，心率105次/min。入院后查超聲回報：甲狀腺左葉低回聲團塊，甲狀腺峽部低回聲結節(jié)，可疑右葉低回聲結節(jié)，提示甲狀腺彌漫性病變。給予頭孢呋辛治療，2d后換為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，仍持續(xù)高熱，即查甲狀腺CT示左側口咽旁間隙內及甲狀腺左側葉區(qū)較大多囊性病變，考慮膿腫可能性大，后行超聲引導下甲狀腺穿刺，吸取灰黃色膿液8mL，培養(yǎng)無細菌生長。體溫逐漸恢復正常，復查血常規(guī)白細胞和中性粒細胞正常。診斷：化膿性甲狀腺炎。2個月后查上消化道鋇餐示梨狀窩加深，輕度積鋇。

討論急性化膿性甲狀腺炎臨床較少見，且進展較快，早期癥狀和檢查不典型，容易誤診，會直接影響治療效果，有時感染不能有效控制，會加重病情。本病例特點為女性患兒，年齡小，因發(fā)熱、甲狀腺腫大伴劇烈疼痛就診，以甲狀腺左葉明顯，查甲狀腺功能示TT3略低，余正常，TPOAb、TRAb陰性，血白細胞明顯升高，甲狀腺超聲可見多個低回聲結節(jié)，早期應用多種抗生素效果不佳，患者持續(xù)發(fā)熱，直到后期進一步查甲狀腺CT才發(fā)現確甲狀腺膿腫的可能性大，細針穿刺可見膿液，膿液抽吸后病情好轉。此病例符合急性化膿性甲狀腺炎診斷，入院當天超聲還尚未明確化膿性甲狀腺炎，后即出現影像學改變，體現了急性化膿性病變快速演變過程，也為我們盡早診斷化膿性甲狀腺炎積累了經驗。

急性化膿性甲狀腺炎多發(fā)于左葉，多見于先天梨狀窩漏的患兒[1]，或是免疫力低下的糖尿病、結核、獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immuno deficiency syndrome，AIDS)、老年[2]患者，以及甲狀腺局部穿刺或手術后。感染途徑多為血行、淋巴或鄰近組織器官蔓延所致，感染的細菌種類繁雜，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等，全身表現為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心動過速等，局部可出現頸部腫脹和觸痛，頭頸活動困難，類似“喉痛”，可有放射痛，偶爾單側聲帶麻痹，可出現甲狀腺內氣腫，早期頸前區(qū)紅腫不明顯，嚴重者可出現炎癥浸潤性硬結。因為甲狀腺有包膜，即使有膿腫，波動感亦不明顯，一般不伴有甲狀腺功能異常[3]，但有些感染可出現甲狀腺功能異常。通常不留后遺癥，如未經治療或治療不徹底，可能出現嚴重的并發(fā)癥，如縱隔膿腫或食管漏、皮下膿腫，嚴重者可壓迫氣管造成窒息。查血白細胞升高，血培養(yǎng)為陽性，甲狀腺攝碘率正常，FT3、FT4在正常范圍，甲狀腺掃描可見局部放射性減低區(qū)，B超初期可出現甲狀腺明顯腫大，有大小不等的回聲，呈蜂窩狀，動態(tài)B超顯示甲狀腺呈進行性腫大，有大小不等的低回聲或無回聲區(qū)，或大面積液性暗區(qū)，細針穿刺抽吸膿液，見膿細胞、壞死組織及組織碎屑[3-4]。治療上應盡早應用有效抗生素，對于兒童或青少年發(fā)病，鋇餐試驗是診斷梨狀窩漏的有效檢查，若發(fā)現梨狀窩漏，則可擇期手術治療[5]。

急性化膿性甲狀腺炎應與亞急性甲狀腺炎鑒別：后者為非化膿性的感染，由于甲狀腺濾泡上皮破壞，甲狀腺激素釋放入血，FT3、FT4升高，TSH降低，出現類似甲狀腺功能亢進癥表現，而吸碘率降低，臨床表現可以有發(fā)熱、肌肉疼痛等，同時出現甲狀腺腫痛，查紅細胞沉降率增快，甲狀腺功能異常，白細胞輕度升高，治療藥物為非甾體抗炎劑或激素[6]。鑒別2種疾病早期的超聲檢查是非常必要的，感染的甲狀腺組織內和周圍可見彌漫性低回聲結節(jié)，膿腔形成[7]，必要時可獲取病理結果[8]。還需要警惕甲狀腺癌合并感染的情況，當然此患者的病理結果不支持。

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(本文編輯：許卓文)

2013-12-30；

2014-02-27

于賢(1981-)，女，河北唐縣人，河北省人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學博士研究生，從事內分泌與代謝疾病診治研究。

*通訊作者

R581.4

C

1007-3205(2014)07-0796-02