陳群英，肖娟

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，浙江溫州325000;2.溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院)

便秘是胸腰椎骨折術(shù)后患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［1-2］報(bào)道，其發(fā)生率可達(dá)70% ～80%。然而因便秘對(duì)胸腰椎骨折術(shù)后患者并不會(huì)產(chǎn)生直接生命威脅，故較少引起醫(yī)護(hù)人員的重視。但對(duì)患者而言，便秘卻可以引起許多其他問(wèn)題，如因排便困難引起術(shù)后切口疼痛、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，甚至導(dǎo)致生活質(zhì)量降低等。本研究對(duì)溫州市5所公立三級(jí)甲等醫(yī)院行內(nèi)固定術(shù)的胸腰椎骨折患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解胸腰椎骨折術(shù)后便秘的發(fā)生情況，并通過(guò)Logistic回歸模型分析其影響因素并建立術(shù)后便秘發(fā)生的函數(shù)概率模型，為預(yù)測(cè)患者術(shù)后便秘發(fā)生率和制定相關(guān)護(hù)理對(duì)策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選擇2012年10月至2013年4月在溫州市5所公立三級(jí)甲等醫(yī)院行內(nèi)固定術(shù)的胸腰椎骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡15～65歲，自愿參加本次研究;(2)診斷為胸腰椎骨折并行內(nèi)固定術(shù);(3)只能在室內(nèi)活動(dòng)，全天或大部分時(shí)間臥床1個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胸腰椎骨折行微創(chuàng)手術(shù);(2)器質(zhì)性或創(chuàng)傷引起的便秘;(3)認(rèn)知障礙或溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用面訪式問(wèn)卷調(diào)查，遵循知情同意的原則，對(duì)符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。所有資料均由研究者本人發(fā)放，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)患者進(jìn)行解釋?zhuān)瑔?wèn)卷由調(diào)查對(duì)象自行填寫(xiě)，有疑問(wèn)的當(dāng)場(chǎng)給予解答。所有問(wèn)卷經(jīng)研究者檢查無(wú)漏項(xiàng)及明顯的邏輯錯(cuò)誤后當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷125份，回收有效問(wèn)卷119份，有效回收率為95.2%。

1.2.2 便秘評(píng)定方法 根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［3-4］，存在以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀，且診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分者視為便秘:(1)至少有25%的排便感到費(fèi)力;(2)至少25%的排便為塊狀或硬便;(3)至少有25%的排便有不盡感;(4)至少25%的排便有肛門(mén)直腸的阻塞感;(5)至少有25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持);(6)每周少于3次排便，如果不使用瀉藥，松散便很少見(jiàn)到。

1.2.3 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)“胸腰椎骨折術(shù)后患者便秘相關(guān)情況調(diào)查表”，主要內(nèi)容包括患者的基本情況(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè))、骨折及手術(shù)相關(guān)資料(骨折節(jié)段、骨折類(lèi)型、是否癱瘓、麻醉方式、手術(shù)入路、手術(shù)方式)、生活習(xí)慣(便秘史、術(shù)前有無(wú)便秘、是否習(xí)慣床上排便、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、床上活動(dòng)量、術(shù)后飲食量、蔬菜水果量、飲水量)、術(shù)后用藥史(鎮(zhèn)靜止痛藥、預(yù)防便秘的瀉劑)。與胸腰椎骨折術(shù)后便秘相關(guān)的主要變量及賦值見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Epidata 3.1錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析和多因素分析均采用非條件Logistic回歸，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 胸腰椎骨折術(shù)后患者便秘的主要變量及賦值

2 結(jié)果

2.1 便秘發(fā)生情況 本組119例患者中，男77例、女42例，年齡15～65歲，平均(43.65±8.32)歲;骨折前患者便秘發(fā)生率為14.3%，骨折后圍術(shù)期手術(shù)前、后便秘的發(fā)生率為63.0%和82.3%，三者間及兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 單因素分析 共對(duì)21個(gè)與術(shù)后便秘發(fā)生可能有關(guān)聯(lián)的變量進(jìn)行分析，其中骨折類(lèi)型、癱瘓類(lèi)型、是否習(xí)慣床上排便、術(shù)后第一次進(jìn)食時(shí)間、床上活動(dòng)量、術(shù)后進(jìn)食量、蔬菜水果量、術(shù)后使用鎮(zhèn)靜止痛藥等因素與便秘發(fā)生明顯相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 多因素分析 將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，將術(shù)后是否便秘作為因變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，進(jìn)入和排除回歸模型的標(biāo)準(zhǔn)分別為α=0.05和α=0.1。結(jié)果顯示，是否習(xí)慣床上排便、床上活動(dòng)量、進(jìn)食量、術(shù)后使用鎮(zhèn)靜止痛藥為術(shù)后便秘的獨(dú)立影響因素(表3)，即不習(xí)慣床上排便、床上活動(dòng)量少量、術(shù)后進(jìn)食少及術(shù)后使用鎮(zhèn)靜止痛藥的患者，術(shù)后發(fā)生便秘的可能性大。根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，得到術(shù)后便秘發(fā)生的函數(shù)概率模型為:P=1/［1+是否習(xí)慣床上排便;X2:術(shù)后床上活動(dòng);X3:術(shù)后進(jìn)食量;X4:術(shù)后使用鎮(zhèn)靜止痛藥。

3 討論

3.1 胸腰椎骨折術(shù)后患者便秘現(xiàn)狀 便秘是胸腰椎骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。術(shù)后便秘雖然沒(méi)有器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)，但會(huì)影響患者胃腸道營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，削弱其腸道屏障能力，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加并降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，胸腰椎骨折術(shù)后患者便秘發(fā)生率從骨折前的14.3%增高至82.3%，提示此類(lèi)患者是便秘的高發(fā)人群。因此，護(hù)理人員在照護(hù)胸腰椎骨折患者時(shí)，術(shù)前就應(yīng)當(dāng)注意患者排便形態(tài)的評(píng)估，早期識(shí)別便秘相關(guān)因素，在圍術(shù)期進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，以降低術(shù)后患者便秘的發(fā)生率。

表2 胸腰椎骨折術(shù)后患者發(fā)生便秘的單因素分析結(jié)果

表3 胸腰椎骨折術(shù)后患者發(fā)生便秘的多因素分析結(jié)果

3.2 胸腰椎骨折術(shù)后患者便秘影響因素分析

3.2.1 是否習(xí)慣床上排便對(duì)術(shù)后便秘的影響 正常人排便時(shí)，結(jié)腸遠(yuǎn)端的直腸縱行肌收縮，加上腹壁肌用力收縮，可使腹內(nèi)壓增高達(dá)13.3～26.6 kPa;大便時(shí)采取蹲位，能造成腹腔的最大壓力，并可利用重力排便。然而胸腰椎骨折術(shù)后患者臥床排便時(shí)只能依靠深吸氣增加腹壓，同時(shí)必須嚴(yán)格臥硬板床6周，4個(gè)月后才可下床活動(dòng)［5］。故大多數(shù)患者會(huì)因不習(xí)慣床上排便，導(dǎo)致人為地抑制便意，結(jié)腸活動(dòng)受到抑制，引起排便反射的刺激減弱或消失而導(dǎo)致便秘。隨著臥床時(shí)間的增加，不習(xí)慣于床上排便的患者，便秘則愈發(fā)嚴(yán)重。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不習(xí)慣床上排便患者主要為青壯年男性，對(duì)于該類(lèi)患者，護(hù)理人員應(yīng)首先了解患者的心理狀態(tài)，解除其顧慮，術(shù)前訓(xùn)練患者模擬排便動(dòng)作，鍛煉肛提肌的收縮，同時(shí)請(qǐng)陪護(hù)人員暫時(shí)離開(kāi)病室，病床之間用屏風(fēng)遮蔽，以利于患者排便。

3.2.2 術(shù)后床上活動(dòng)量對(duì)便秘的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后床上活動(dòng)量少的患者，其便秘的發(fā)生率高。胸腰椎骨折術(shù)后患者由于傷口疼痛、擔(dān)心傷口處愈合等原因，盡量減少床上活動(dòng)量，導(dǎo)致全身代謝降低、腸蠕動(dòng)減慢、糞便容易聚積而不易排出。有研究［6］表明，腹部穴位按摩可以加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、調(diào)暢氣機(jī)，達(dá)到健脾助運(yùn)排便的目的。因此，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者經(jīng)常做腹部穴位按摩活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持床上活動(dòng)，如每2 h至少做一次翻身、平臥抬腿、抬高臀部等動(dòng)作。

3.2.3 術(shù)后進(jìn)食量對(duì)便秘的影響 眾多研究［7-11］表明，胸腰椎骨折術(shù)后患者飲食狀況與便秘的發(fā)生密切相關(guān)。本研究顯示，飲食對(duì)便秘的緩解起到不可忽視的作用，術(shù)后飲食量少的患者，便秘發(fā)生的可能性大(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度達(dá)到3.418)。胸腰椎骨折手術(shù)患者因術(shù)后長(zhǎng)期臥床致胃腸蠕動(dòng)減慢而食欲下降，或因擔(dān)心在床上大小便不方便盡量少吃少喝而導(dǎo)致的胃內(nèi)容物缺乏，腸道因無(wú)產(chǎn)生正常腸蠕動(dòng)的足夠內(nèi)容物，導(dǎo)致糞便無(wú)法排出。因此，胸腰椎骨折患者在圍術(shù)期必須保持一定的進(jìn)食量，才能預(yù)防便秘的發(fā)生。

3.2.4 術(shù)后使用鎮(zhèn)靜止痛藥對(duì)便秘的影響 有研究［12-13］表明，便秘的發(fā)生與治療也有很大的關(guān)系。本研究顯示，術(shù)后使用鎮(zhèn)靜止痛藥患者，便秘的發(fā)生率較高。胸腰椎骨折術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛中使用的芬太尼等阿片類(lèi)藥物，可刺激胃腸道的收縮，增加胃腸張力，增強(qiáng)腸腔內(nèi)壓，甚至引起胃腸痙攣;也可導(dǎo)致胃腸推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱，胃內(nèi)容物不易進(jìn)入大腸，從而導(dǎo)致便秘;而嗎啡類(lèi)止痛藥有中樞抑制作用，使大腦對(duì)正常排便反射引起的感覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍而導(dǎo)致便秘。

患者的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持及正常的排泄需求若得不到滿足，會(huì)對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)重視患者的胃腸活動(dòng)情況，預(yù)防術(shù)后便秘的發(fā)生。尤其是胸腰椎骨折術(shù)后患者便秘發(fā)生率較高，臨床護(hù)士可運(yùn)用函數(shù)概率模型預(yù)測(cè)患者的便秘發(fā)生率，并對(duì)高危人群給予臥床排便指導(dǎo)、床上活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，以降低術(shù)后患者便秘的發(fā)生率。

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