朱煒，楊玉英，姜贊英，宋峰云，王林娥，嵇冰

(1.湖州市中醫(yī)院護(hù)理部，浙江湖州313000;2.湖州市中醫(yī)院腎內(nèi)科; 3.湖州市中醫(yī)院血液透析中心;4.湖州市中醫(yī)院供應(yīng)室;5.湖州市中醫(yī)院內(nèi)科)

維持性血液透析(maintenance hemo dialysis，MHD)是慢性腎功能衰竭患者主要的替代療法之一［1］。有研究［2-3］發(fā)現(xiàn)，失眠在MHD患者中非常常見，其發(fā)生率在50%～80%;同時長期血液透析患者在經(jīng)受疾病折磨的同時，還需要面對家庭、社會及經(jīng)濟的壓力，血液透析患者患者抑郁的發(fā)生率達(dá)43%，多數(shù)患者未被診斷和治療［4］。睡眠和抑郁之間相互影響［5-6］。目前關(guān)于MHD患者是否存在失眠、抑郁的問題及其相關(guān)性的研究較多，改善方法研究相對少見。本研究旨在探討安神護(hù)理緩解MHD患者抑郁、失眠的效果，以期提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 便利抽樣選擇2011年7月至2013年2月，在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州市中醫(yī)院血液透析中心固定行MHD治療的血液透析患者179例，經(jīng)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(Pitsburgh sleep quality index，PSQI)［7］、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)［8］評分，確定同時存在抑郁、失眠的患者107例入選本研究。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷為慢性腎功能衰竭，尿毒癥期;(2)進(jìn)行維持性血液透析治療3個月以上;(3)年齡18～74周歲;(4)PSQI＞7分，SDS＞50分，中醫(yī)辨證為腎虛肝郁證或心脾兩虛證;(5)有正常的認(rèn)知功能，意識清楚，具有聽說應(yīng)答能力;(6)無嚴(yán)重心肺腦并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)長期服用精神類藥物或鎮(zhèn)靜安眠藥物;(2)患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者。107例患者中，男62例、女45例，平均年齡(54±1.9)歲;婚姻狀況:未婚17例，已婚90例;文化程度:小學(xué)30例，中學(xué)69例，大學(xué)及以上8例。將107例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組54例和對照組53例，兩組患者的性別、年齡、文化程度以及PSQI、SDS評分等資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理方法，包括心理護(hù)理、適當(dāng)減少血液透析治療期間的睡眠時間(以免日間睡眠過多，影響夜間睡眠)、失眠的健康教育等措施。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取“四步法”足部熏洗［6］、穴位按摩、安神貼敷眼罩等中醫(yī)安神護(hù)理，干預(yù)周期40 d。干預(yù)過程中，護(hù)理人員對患者實施一對一的指導(dǎo)，并將足部熏洗“四步法”流程、眼罩佩戴及穴位按摩以圖示方式提供給患者，以方便患者自行對照實施，血液透析間隙采用電話或短信溫馨提醒，血液透析當(dāng)天進(jìn)行督促指導(dǎo)。具體方法如下:(1)“棗地安神洗方”足部熏洗，采用本院已故名老中醫(yī)顧瑞麟經(jīng)驗方的“棗地安神方”(酸棗仁60 g，熟地60 g，茯苓50 g，遠(yuǎn)志50 g，合歡皮40 g，磁石20 g，紅花20 g等組成)，將藥材按配方配制完成后，加工粉碎至80～100目，30 g/份。利用足部按摩熏洗架(國家實用新型專利: 201220099065.2)，按照足部熏洗“四步法”流程，對患者進(jìn)行足部的“搓、熏、洗、按”。將“棗地安神洗方”一劑放入木盆中，先用100 ml水浸泡15 min，加開水3000 ml沖泡，放置熏洗架，水面距熏洗架約3 cm備用。“搓”:協(xié)助患者坐于有靠背的椅子上，雙足放于熏洗架的滾珠上，搓動3～5 min，直至足底微微發(fā)紅，有熱感;“熏”:雙足平放在熏洗架之滾珠上，盆口蓋以大毛巾，利用蒸汽熏雙足10 min;“洗”:撤去熏洗架，水溫40～45℃，將雙足浸泡于木盆中，水沒至踝關(guān)節(jié)，盆口蓋大毛巾，期間可適當(dāng)加熱水保持水溫，20 min后擦干足部;“按”:按摩太沖、涌泉、失眠等穴位5～10 min，采用點、揉、按、壓等手法，指力以穴位產(chǎn)生微微的熱、麻、酸脹等感覺為度，注意保暖，每晚1次，30～40 min/次。(2)使用貼敷眼罩，每晚于患者睡覺前，取帶USB接口的加熱振動醫(yī)用治療眼罩(國家實用新型專利:201220243553.6)，內(nèi)置“棗地安神方”方貼敷劑20 g，將眼罩USB端插入電腦的USB接口(5 V低壓)預(yù)熱，溫度控制在(40±3)°C，眼罩預(yù)熱后佩戴，分別在佩戴前后按摩合谷、印堂、太陽等穴位3～5 min，以利于藥物透皮吸收，眼罩佩戴10～20 min后取下，每周更換內(nèi)置藥物1次。(3)穴位按摩，足部熏洗和佩戴醫(yī)用治療眼罩后，選取太沖、內(nèi)關(guān)、印堂、太陽、涌泉等穴位，進(jìn)行穴位的自我按摩，每個穴位按摩3～5 min。

1.3 評價方法 兩組患者分別于干預(yù)前、干預(yù)后第20、40天采取匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(Pitsburgh sleep quality index，PSQI)［7］、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)［8］進(jìn)行評定，評定由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語，告知患者調(diào)查的目的及調(diào)查表的填寫方法等，讓患者在規(guī)定的時間內(nèi)完成。(1)PSQI:包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個維度，18個條目。采用Likert 4級評分法計分，分值設(shè)為0～3分，0分表示無，3分表示很差，累計各維度得分為PSQI總分，總分為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，總分≤7分表示睡眠質(zhì)量較好，總分＞7分表示睡眠質(zhì)量差［7］。(2) SDS:共20個條目，每項計1～4分(其中有10個條目反向計分)，1分為沒有或很少時間，2分為少部分時間，3分為相當(dāng)多時間，4分為絕大部分時間或全部時間，把20個條目的得分相加得總分，標(biāo)準(zhǔn)分(Y=總分×1.25后取整)得分＞50分有抑郁傾向，分值越高，抑郁傾向越明顯［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉs形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，并采用方差分析等統(tǒng)計方法，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后PSQI評分的比較 干預(yù)前及干預(yù)后20 d，兩組患者的PSQI評分總分和各維度得分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后40 d，觀察組患者的PSQI總分和各維度得分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者PSQI評分的比較(ˉs，分)

表1 干預(yù)前后兩組患者PSQI評分的比較(ˉs，分)

干預(yù)后干預(yù)前觀察組(n=54) 對照組(n=53)干預(yù)后項目.05入睡時間 1.74±0.91 1.75±1.05 27.6 0.471 1.35±0.62 1.60±0.69 55.7 0.075 1.17±0.75 1.40±0.72 35.1 ＜0.05睡眠時間 1.67±1.26 1.74±1.40 27.8 0.394 1.11±0.89 1.23±0.99 34.5 0.147 0.87±0.91 1.04±0.83 34.3 ＜0.05睡眠效率 1.67±1.05 1.57±1.14 29.3 0.317 1.46±0.97 1.70±0.99 44.8 0.053 0.81±0.73 1.45±1.12 57.8 ＜0.05失眠 1.50±0.64 1.45±0.61 28.6 0.347 1.22±0.59 1.26±0.52 29.3 0.305 1.09±0.52 1.23±0.51 35.0 ＜0.05日間功能 1.57±0.63 1.51±0.82 29.1 0.324 1.28±0.54 1.25±0.70 28.3 0.356 1.15±0.68 1.23±0.70 37.1 ＜0.05 PSQI總分 10.74±3.60 10.57±3.86 27.9 0.404 8.39±3.08 10.40±3.91 34.9 0.105 6.46±3.29 8.10±4.00 57.tP睡眠質(zhì)量 1.57±0.63 1.52±0.77 28.3 0.369 1.35±0.64 1.36±0.65 27.9 0.402 1.02±0.74 1.25±0.68 56.1 ＜0 tP 20 d觀察組(n=54) 對照組(n=53)tP 40 d觀察組(n=54) 對照組(n=53)

2.2 兩組患者干預(yù)前后SDS評分的比較 見表2。干預(yù)前及干預(yù)后20 d，兩組患者的SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后40 d，觀察組患者的SDS評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表2 干預(yù)前后兩組患者SDS評分的比較(ˉs，分)

表2 干預(yù)前后兩組患者SDS評分的比較(ˉs，分)

FP觀察組 54 61.61±5.78 50.93±6.64 45.64±7.90 56.4 ＜0.組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后20 d 干預(yù)后40 d 01對照組 53 62.65±5.89 58.25±6.49 53.68±6.32 44.5 ＜0.05 t 1.982 1.520 2.750 P 0.649 0.065 ＜0.01

3 討論

3.1 MHD患者抑郁失眠“內(nèi)病外治”的必要性 中醫(yī)認(rèn)為，慢性腎功能衰竭晚期患者，其病位在腎，病機為本虛標(biāo)實，本虛以腎元虧虛為主;標(biāo)實為水氣、濕濁、濕熱、血瘀、肝風(fēng)之癥［9］。腎衰患者腎陰耗傷，不能承于心，心腎不交，則心火獨亢，神志不寧，故而失眠。因腎元虧虛、心腎不交甚重、再加上憂思過度等情志因素影響，MHD患者的抑郁、失眠發(fā)生率較高，與相關(guān)文獻(xiàn)報道［2-4］基本符合。MHD患者由于疾病的特殊性，不宜長期服用解郁、鎮(zhèn)靜藥物，且口服中藥易增加體液負(fù)擔(dān)。本研究根據(jù)MHD患者抑郁、失眠狀態(tài)下心腎不交、本虛標(biāo)實的中醫(yī)證候，嘗試運用“內(nèi)病外治”的安神護(hù)理，包括足部熏洗、穴位按摩、貼敷眼罩使用等，避免了口服解郁安神藥物對MHD患者肝腎等的不良反應(yīng)，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 “棗地安神方”足部熏洗對改善MHD患者的抑郁失眠具有針對性 本研究中應(yīng)用的“棗地安神方”源自我院的湖州市名老中醫(yī)顧瑞麟的經(jīng)驗方，方中熟地滋腎陰、益精髓、補血，酸棗仁養(yǎng)心益肝、安神，共為君藥;遠(yuǎn)志寧心安神、祛痰濁;磁石益腎陰、鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽;茯苓利水滲濕、健脾安神;合歡皮活血、安神解郁;紅花活血逐瘀;諸藥配伍，共具補腎、滲濕、活血、平肝潛陽、安神的作用，符合MHD腎元虧虛、本虛標(biāo)實、心腎不交所致抑郁、失眠的辨證治療原則，臨床效果良好。同時“棗地安神方”經(jīng)辨證后加減，在門診其他失眠就診患者中廣泛使用，取得非常好的療效，深受患者歡迎。

3.3 安神護(hù)理改善MHD患者抑郁失眠的有效性有研究［10］提示，抑郁、焦慮等心理因素引起失眠，影響睡眠質(zhì)量，對導(dǎo)致透析患者失眠的抑郁、焦慮等心理疾患進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)治療，可能會改善患者的睡眠質(zhì)量［3］。本研究顯示，干預(yù)后觀察組患者的睡眠質(zhì)量、入睡時間及睡眠效率等明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，且干預(yù)40 d療效比對干預(yù)20 d的效果好(表1);同時，干預(yù)后40 d，觀察組患者的SDS評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，提示安神護(hù)理能改善MHD患者的抑郁、失眠癥狀，提高其生活質(zhì)量。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，人體臟腑各部位在腳底都有一定反射區(qū)，在足部中央有失眠穴［11］。本研究制定的搓、熏、洗、按“四步法”足部熏洗流程，在繼承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“先熏后洗”方法的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新方法，分別加入“搓”、“按”步驟，以逐步打開足部穴位，使藥物更好地刺激足底部涌泉穴、失眠穴等穴位和反射區(qū)，通過溫?zé)岷汀按辍?、“按”的機械作用，使藥物離子迅速進(jìn)入到血液中，并隨血液循環(huán)快速輸布到全身，促進(jìn)氣血運行、腠理疏通、脈絡(luò)調(diào)和，加速入睡，達(dá)到內(nèi)病外治之功效。合理取穴并施以恰當(dāng)手法，能有效地提高慢性腎功能衰竭患者睡眠質(zhì)量［11］。本研究取太沖、合谷二穴同時按摩，合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，二穴相配，一陰一陽，理陰陽之失調(diào)，具有行氣活血、定志安眠之效。印堂穴安神定驚、疏風(fēng)止痛、醒腦通竅，太陽穴則具有調(diào)神降壓作用，符合尿毒癥患者失眠、血壓普遍較高的需求。安神貼敷眼罩，節(jié)能環(huán)保、安全、便捷，利用中藥透皮吸收療法及相應(yīng)穴位的按揉，促進(jìn)睡眠、減輕抑郁，且眼罩具有一定的避光作用，有利于改善睡眠環(huán)境，與足部熏洗與按摩相互協(xié)同，療效更好。同時，除合谷在手部外，其他5個穴位均與眼罩、足部熏洗部位相對應(yīng)，易于定位、方便取穴。

3.4 安神護(hù)理的可推廣性 失眠是最常見的睡眠問題，全球約有30%的人有睡眠困難，約10%的人存在慢性失眠，我國失眠發(fā)病率高達(dá)40%以上［12］。長期失眠對于正常生活和工作會產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，甚至?xí)?dǎo)致惡性意外的發(fā)生［13］。本研究所涉及的“四步法”足部熏洗、穴位按摩、安神貼敷眼罩等安神護(hù)理，有利于促進(jìn)睡眠、減輕抑郁，經(jīng)“四步法”等的流程化設(shè)計，方便易行，且費用低廉，患者易于接受。

［1］葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:602.

［2］張婉詞，靳青，李寒，等.維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量的影響因素調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(3):243-245.

［3］龐慧華，朱銘力，王詠梅，等，維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量和日間嗜睡狀況的研究［J］.中華腎臟病雜志，2010，26(10):736-741.

［4］Lopes A A，Albert J M，Young E W，et al.Screening for depression in hemodialysis patients:Associations with diagnosis，treatment，and outcomes in the DOPPS［J］.Kidney Int， 2004，66(5):2047-2053.

［5］張俊，王成，湯穎，等.維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量、抑郁和生活質(zhì)量相關(guān)關(guān)系的研究［J］.中國血液凈化雜志，2009，8(9):508.

［6］姜贊英，朱煒.“四步法”足部熏洗技術(shù)對尿毒癥患者失眠的治療效［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29(1A):14-15.

［7］肖衛(wèi)東，劉平，馬弘，等.睡眠障礙評定量表的信度和效度分析［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2007，21(1):41.

［8］汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊［M］.增訂版.北京:中國心理衛(wèi)生雜志社，1999:194-196.

［9］蔡光先，趙玉庸.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2010:457.

［10］山東中醫(yī)學(xué)院.針灸穴位解剖圖［M］.濟南:山東人民出版社，1978:189.

［11］劉曉芳，胡艷寧，龍秀紅，等.穴位指針法對終末期腎病患者睡眠質(zhì)量的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(9): 781-782.

［12］關(guān)玲，秦愛梅，蔡蘭萍，等.不同失眠癥易患群體的睡眠特征比較［J］.中國臨床康復(fù)，2005，48(9):30-32.

［13］趙忠新，張照環(huán).應(yīng)給予睡眠更多的關(guān)注［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，44(8):513-515.