劉于皛，戴鴻英，張美琴

(上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理系，上海201318)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)居我國腫瘤發(fā)病排序第三位，占全世界的55%［1］。PLC的發(fā)生與患者感染乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)有關(guān)，HBV病毒載量、病毒基因型和變異是HBV慢性感染者 PLC發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素［2-3］。國內(nèi)外關(guān)于PLC五年生存率的結(jié)果差異較大，介于11% ～76%之間［4-5］。因此，對 PLC患者的生存相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)衛(wèi)生政策的制定提供實(shí)際可靠的數(shù)據(jù)支持是關(guān)鍵。近年來，浦東新區(qū)積極推進(jìn)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制，為慢性病患者康復(fù)治療帶來積極的影響［6］。本研究通過收集整理其10年來PLC早期患者資料，分析早期患者的年齡、性別、腫瘤期別及選擇的家庭護(hù)理方式等因素和生存期之間的關(guān)系，旨在發(fā)現(xiàn)與PLC早期患者生存相關(guān)的有關(guān)家庭護(hù)理的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為制定改善PLC早期患者生存期限的康復(fù)策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以上海市浦東新區(qū)2002－2011年登記報(bào)告的PLC早期患者為研究對象，排除誤診或外地的5例早期患者后，共有539例PLC早期患者納入研究。腫瘤死亡資料來自上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心生命統(tǒng)計(jì)死因年報(bào)表。

1.2 研究方法 根據(jù)國際疾病分類第10版(ICD-10)國際腫瘤分類ICD-O-3編碼，對所登記的惡性腫瘤發(fā)病資料進(jìn)行編碼及分類統(tǒng)計(jì)。通過設(shè)計(jì)好的腫瘤報(bào)告卡摘錄PLC早期患者的患病和死亡信息，包括姓名、性別、出生年月、腫瘤性質(zhì)、診斷日期、診斷依據(jù)、手術(shù)治療情況和死亡原因等。通過電話隨訪或上門隨訪獲取患者的家庭護(hù)理方式。以患者確診日期作為觀察起點(diǎn)，以因PLC早期患者死亡的日期作為觀察終點(diǎn)，對2002年1月1日以前存活的所有PLC早期患者進(jìn)行核對，生存時間的計(jì)算截止到2012年5月1日。單病例最長隨訪時間為124個月。在該時間段內(nèi)死于其他原因的早期患者均視為截尾數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行分析，采用Kaplan-Meier曲線法進(jìn)行單因素分析，用logrank檢驗(yàn)生存曲線的差異;多因素分析采用Cox多元回歸模型，分析患者年齡、性別、TNM(tumorlymph node-metastasis)分期情況、病情告知情況和護(hù)理方式與患者總體生存率的關(guān)系。所有的統(tǒng)計(jì)分析都為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PLC早期患者情況 納入本研究的539例PLC早期患者，平均發(fā)病年齡為(54.63±11.63)歲。其中男415例，平均發(fā)病年齡為(54.12±11.68)歲，女124例，平均發(fā)病年齡為(56.37±11.35)歲。79例早期患者病理類型未特指，在460例有詳細(xì)病理類型信息的早期患者中，肝細(xì)胞肝癌為407例(88.48%)，肝內(nèi)膽管癌28例，腺癌9例，聯(lián)合性肝細(xì)胞癌6例，管狀腺癌2例，鱗狀細(xì)胞癌2例，其他類型6例。納入研究的PLC病例隨訪結(jié)束前有200例死于PLC，其中生存期達(dá)到或超過5年的早期患者11例，平均生存期為22.22個月?，F(xiàn)存活早期患者339例，其中生存期達(dá)到或超過5年的患者為78例，平均生存期為39.69個月。539例PLC早期患者生存期最短為32 d，最長達(dá)124個月，平均生存期為33.24個月，中位生存期為63.89個月，不同分組的PLC早期患者病例特征信息見表1。

表1 浦東新區(qū)539例PLC早期患者病例特征信息和生存情況分析

2.2 生存分析

2.2.1 單因素分析 不同性別、不同年齡和不同家庭護(hù)理方式的早期患者總體生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);不同腫瘤知情情況、不同TNM分期的早期患者總體生存期有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＜0.05)。見圖1、2。

圖1 不同TNM分期患者生存情況比較

圖2 病情是否告知患者生存情況比較

2.2.2 多因素分析 對年齡(按平均年齡將其分為＞64歲組和≤64歲組)、性別(男和女)、家庭護(hù)理方式(按所在社區(qū)家庭全科醫(yī)生責(zé)任制開展情況分為傳統(tǒng)家庭護(hù)理和在全科醫(yī)生指導(dǎo)下的家庭護(hù)理)、腫瘤告知患者情況(按腫瘤知情情況分為被隱瞞和知情)和早期患者TNM分期情況(按TNM分期情況分為高分期組(Ⅱ)和低分期組(Ⅰ))進(jìn)行分層后，共511例早期患者信息納入Cox多元回歸模型，分析發(fā)現(xiàn):病情隱瞞和TNM高分期是PLC早期患者總體生存期降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 Cox多元回歸分析PLC早期患者腫瘤相關(guān)死亡危險(xiǎn)因素

3 討論

本研究結(jié)果表明，單因素分析提示腫瘤TNM低分期的早期患者總體生存率高于腫瘤TNM高分期(圖1)，Cox多元回歸分析顯示腫瘤TNM高分期是PLC早期患者生存期降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤TNM分期情況一般認(rèn)為是判斷腫瘤患者預(yù)后不良的金標(biāo)準(zhǔn)，但是部分TNM低分期的早期患者預(yù)后仍然不佳［4-5］。一些分子領(lǐng)域的專家試圖對這一現(xiàn)象進(jìn)行深一步的研究，PLK1、FXR等基因的變化被發(fā)現(xiàn)與PLC的預(yù)后相關(guān)，但是這些生物標(biāo)志物在闡述肝細(xì)胞癌的發(fā)生與肝細(xì)胞癌預(yù)后關(guān)聯(lián)時有一定的局限［7-8］。多個SNP位點(diǎn)也被發(fā)現(xiàn)與PLC的發(fā)病和預(yù)后相關(guān)，但是其預(yù)測PLC預(yù)后不良的機(jī)制尚不清楚［9］。因此，PLC患者生存率相關(guān)的其他的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)和明確，在PLC早期患者防控、護(hù)理、治療、康復(fù)策略上顯得尤為重要，運(yùn)用多種危險(xiǎn)因素的聯(lián)合判斷將是早期發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良、提高患者生存期的關(guān)鍵。

近來，Lusk［10］稱隱瞞早期患者腫瘤情況將給其護(hù)理帶來不良影響。本次研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，單因素分析提示腫瘤知情組的早期患者總體生存率高于病情被隱瞞的早期患者組(圖2);而Cox回歸多因素結(jié)果表明，病情隱瞞是PLC早期患者生存期降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病情隱瞞有可能影響早期患者預(yù)后，病情隱瞞造成的知識欠缺和抗癌行為缺失可能降低了早期患者對預(yù)后不良相關(guān)行為的警惕性、治療的依從性和抗癌的積極性［11-12］。即使一部分早期患者在診斷后因?yàn)樽晕腋兄仍颢@得了病情信息［13］，但是治療過程中的隱瞞也增大了醫(yī)護(hù)人員和家庭成員腫瘤護(hù)理的難度，因護(hù)理不周全而影響了早期患者的康復(fù)治療。由于本研究屬回顧性研究，區(qū)域性全人群研究牽涉單位或機(jī)構(gòu)較多，患者資料收集不易，部分資料如早期患者的手術(shù)方式、用藥記錄、是否吸煙等情況登記報(bào)告尚不全面，可比性不強(qiáng)，故未對其與PLC早期患者總體生存期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。另外因?yàn)樵缙诨颊咝g(shù)后是否轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)等情況的時間難以界定，故未對無瘤生存期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

綜上所述，包含病情是否告知和腫瘤TNM分期等信息的多種危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測對PLC早期患者的預(yù)后預(yù)測有重要意義;同時也提示全科醫(yī)生參與家庭病床護(hù)理，有可能提高患者生存率。因此，爭取腫瘤早發(fā)現(xiàn)、增強(qiáng)患者家庭腫瘤護(hù)理意識、盡可能尊重患者的知情權(quán)，是促進(jìn)早期PLC患者康復(fù)的有效防治手段。

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