石春鳳，蔣敏君，黃佳莉，帥小林，馬曉敏

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外五科，上海200438)

常染色體顯性遺傳性多囊肝病(autosomal dominant polycystic liver disease，ADPLD)是以進(jìn)行性發(fā)展的多發(fā)囊腫為表現(xiàn)的遺傳性疾病，又稱成人多囊肝病［1］。早期常無(wú)臨床癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸、腹水、門脈高壓等癥狀，需積極行外科治療。肝部分切除聯(lián)合囊腫廣泛開窗引流術(shù)是目前治療嚴(yán)重ADPLD的有效手段，切除囊腫可減少腹水的生成;開窗后囊腫數(shù)目減少，為剩余肝實(shí)質(zhì)的生長(zhǎng)留出空間，既改善肝功能又減輕臨床癥狀，從而大大提高患者的生活質(zhì)量。低血壓是ADPLD術(shù)后早期常出現(xiàn)的一種癥狀，如果未能采取及時(shí)有效的措施進(jìn)行救治，往往導(dǎo)致患者并發(fā)低血容量性休克、急性腎功能衰竭等，嚴(yán)重時(shí)甚至造成患者死亡。筆者通過(guò)對(duì)我科53例ADPLD患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討發(fā)生低血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為正確預(yù)測(cè)低血壓風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)有效地處理ADPLD術(shù)后低血壓提供科學(xué)的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣選取2005年1月至2013年4月在我科行手術(shù)治療的ADPLD患者53例，納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)檢查、手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)證實(shí)為ADPLD，排除非手術(shù)治療患者。其中:男18例、女35例，年齡39～76歲，平均(50.3±10.8)歲;獨(dú)立性ADPLD 14例，多囊腎相關(guān)性ADPLD 39例;根據(jù)Gigot等［2］對(duì)ADPLD的分型標(biāo)準(zhǔn)，本組Ⅰ型4例，Ⅱ型36例，Ⅲ型13例;40例行肝部分切除聯(lián)合囊腫廣泛開窗引流術(shù)，7例行肝部分切除聯(lián)合肝、腎囊腫廣泛開窗引流術(shù)，4例行肝囊腫廣泛開窗引流術(shù)，2例行肝囊腫聯(lián)合腎囊腫廣泛開窗引流術(shù)。既往病史: 53例患者均無(wú)低血壓病史，高血壓25例，其中2例高血壓患者合并冠心病。

1.2 方法 查閱患者的病歷收集相關(guān)資料，包括: (1)術(shù)后低血壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］為術(shù)后48 h內(nèi)血壓低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.033 kPa)或收縮壓較術(shù)前下降30 mmHg以上，收集內(nèi)容包括術(shù)后48 h內(nèi)的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及術(shù)后升壓藥的使用情況。(2)臨床資料，一般臨床資料包括患者姓名、性別、年齡;術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中囊液丟失量、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量，鎮(zhèn)痛泵的使用;實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括術(shù)后12 h血紅蛋白和白蛋白、術(shù)后腹液量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉs表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn);采用Logistic回歸多因素分析ADPLD患者術(shù)后低血壓的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05或P＜0.01表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后低血壓組與非低血壓組患者臨床資料的比較 本組患者術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生低血壓23例，發(fā)生率為43.4%。單因素分析發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素結(jié)果見分析見表1和表2。結(jié)果提示:兩組在術(shù)中囊液丟失量、補(bǔ)液量、術(shù)后12 h白蛋白和血紅蛋白等方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 低血壓組與非低血壓組患者一般資料比較(n)

表2 低血壓組與非低血壓組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較(ˉs)

表2 低血壓組與非低血壓組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較(ˉs)

項(xiàng) 目 低血壓組(N=23) 非低血壓組(N=30) χ2或t P手術(shù)時(shí)間(t/min)238.2±83.5 257.2±111.6 2.174 0.148肝門阻斷時(shí)間(t/min) 12.4±2.6 8.05±3.0 0.17 0.897術(shù)中出血量(V/ml) 647.4±590.5 435.0±585.6 0.831 0.367術(shù)中囊液丟失量(V/ml) 4952.2±1907.4 3335.0±1077.2 5.524 0.024術(shù)中輸液量(V/ml) 2023.9±520.7 2375.0±758.7 5.931 0.019術(shù)中輸血量(V/ml) 373.9±655.9 430.0±635.9 0.025 0.876術(shù)后腹液量(V/ml) 762.4±537.1 1051.3±915.7 1.285 0.264術(shù)后12 h血紅蛋白(g/L) 103.3±20.8 113.3±30.4 4.435 0.041術(shù)后12 h白蛋白(g/L)28.7±6.2 32.8±4.7 6.849 0.012

2.2 術(shù)后低血壓危險(xiǎn)因素多因素分析 見表3。Logistic回歸多因素分析顯示:ADPLD患者術(shù)后低血壓的危險(xiǎn)因素有:術(shù)中囊液丟失量、補(bǔ)液量、術(shù)后低蛋白血癥。Logistic回歸方程為:Y=2.725+ 0.001X1－0.001X2－0.102X3。

2.3 術(shù)后低血壓的發(fā)生規(guī)律 低血壓組患者術(shù)后48 h內(nèi)的血壓情況見散點(diǎn)圖1:橫坐標(biāo)為術(shù)后時(shí)間，縱坐標(biāo)為平均脈壓差(術(shù)后平均血壓－術(shù)前基礎(chǔ)平均血壓，平均血壓)=(收縮壓+2×舒張壓)/3。從圖1可以看出:ADPLD術(shù)后低血壓高危時(shí)間段為術(shù)后0～8 h，平均血壓下降20～40 mmHg;其次為術(shù)后8～12 h，平均血壓下降10 mmHg左右，48 h后血壓回歸正常。23例低血壓患者中，有19例出現(xiàn)心率增快，2例患者出現(xiàn)呼吸淺快、面色蒼白、主訴頭暈，2例出現(xiàn)血氧飽和度下降，但都≥90%，其中有8例使 用升壓藥。

表3 Logistic回歸分析ADPLD患者早期發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素

圖1 低血壓組患者平均脈壓差/時(shí)間散點(diǎn)分布圖

3 討論

3.1 ADPLD術(shù)后發(fā)生急性低血壓的危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 術(shù)中有效循環(huán)血容量不足 本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中囊液丟失量多且補(bǔ)液不足的患者術(shù)后易發(fā)生低血壓。李團(tuán)結(jié)等［4］檢測(cè)囊液的成分發(fā)現(xiàn):囊液與血漿電解質(zhì)成分相同，囊液蛋白含量較高，ADPLD患者手術(shù)治療時(shí)需對(duì)囊腫盡可能的開窗。開窗后儲(chǔ)存在囊腔內(nèi)的囊液大量丟失，再加上囊壁上皮細(xì)胞為主動(dòng)分泌型，囊腫廣泛開窗可使囊液在短時(shí)間內(nèi)持續(xù)分泌，其體液丟失量類似于燒傷患者，因此將其稱為“類內(nèi)源性燒傷”。本組病例中26例患者術(shù)中囊液丟失量＞5000 ml，大量囊液的丟失勢(shì)必影響到機(jī)體有效循環(huán)血容量，引起術(shù)后低血壓。另外，術(shù)前囊腫在腹腔內(nèi)占據(jù)了較大部分的腹腔容積，開窗后囊腫壓迫解除，腹腔內(nèi)壓減低，被囊腫壓迫的血管繼而擴(kuò)張，使循壞血容量重新分布，導(dǎo)致循壞血容量不足引起低血壓。補(bǔ)液不足是術(shù)后低血壓發(fā)生的另一重要原因。本組18例術(shù)中囊液丟失量＞5000 ml的患者由于術(shù)中補(bǔ)液不足發(fā)生了低血壓;但9例術(shù)中出血超過(guò)800 ml的患者由于輸注了紅細(xì)胞懸液、血漿等治療，術(shù)后發(fā)生低血壓的統(tǒng)計(jì)無(wú)明顯差異。因此，術(shù)中應(yīng)重視出入液量的平衡，及時(shí)補(bǔ)充膠體，可減少術(shù)后低血壓的發(fā)生。本研究對(duì)術(shù)后大量腹水的因素也進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，可能與術(shù)后對(duì)腹水多的患者加強(qiáng)了血清白蛋白監(jiān)測(cè)，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白、血漿及羥乙基淀粉等膠體，較好地維持了水電酸堿平衡有關(guān)。

3.1.2 術(shù)后低蛋白血癥 術(shù)后低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，使有效循環(huán)血容量減少，易發(fā)生低血壓。低蛋白血癥發(fā)生原因有:肝葉切除后使肝細(xì)胞合成蛋白功能下降;ADPLD術(shù)中和術(shù)后囊液大量丟失，導(dǎo)致蛋白質(zhì)損失過(guò)多;低蛋白血癥會(huì)加劇腹水的產(chǎn)生，而大量腹水積聚于腹腔，使腸蠕動(dòng)下降，影響患者消化功能，會(huì)導(dǎo)致蛋白攝入不足引起低蛋白血癥，兩者之間形成惡性循環(huán)［5］。本組21例患者出現(xiàn)低蛋白血癥，最低為14.3 g/L。術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能的變化，及時(shí)糾正，保持血漿蛋白在正常范圍內(nèi)或接近正常。

3.1.3 其他因素 張玉梅等［3］認(rèn)為術(shù)后低血壓與年齡相關(guān)。但本研究顯示，低血壓發(fā)生與年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本組樣本量較少有關(guān)。龔金萍等［6］證明術(shù)后鎮(zhèn)痛泵、麻醉藥的使用可直接引起血壓的下降，主要與嗎啡可以通過(guò)促進(jìn)釋放內(nèi)源性組織胺而擴(kuò)張外周血管，引起體位性低血壓，并與抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞有關(guān)。本組病例全部使用鎮(zhèn)痛泵，但術(shù)后患者血壓低于正常血壓10%左右時(shí)，立即夾閉鎮(zhèn)痛泵，因此本組患者術(shù)后低血壓與術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 做好圍術(shù)期評(píng)估 責(zé)任護(hù)士術(shù)前重點(diǎn)了解ADPLD患者的分型、心血管疾病史、肝腎功能等情況，根據(jù)病情和檢驗(yàn)結(jié)果，做好高?；颊呒凹覍俚男?，告知低血壓的臨床表現(xiàn)，如有不適立即告知護(hù)士。術(shù)后和麻醉醫(yī)生做好交接班，詳細(xì)了解患者術(shù)中情況，將術(shù)前評(píng)估為高危的患者和術(shù)中發(fā)生低血壓、囊液丟失量＞5000 ml、補(bǔ)液量不足的患者列為術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象。

3.2.2 加強(qiáng)高危人群監(jiān)護(hù) 有學(xué)者［7-9］報(bào)道，動(dòng)脈壓、心率及血氧飽和度等可作為有效的發(fā)生急性低血壓指標(biāo)參數(shù)。但單一指標(biāo)的數(shù)值有時(shí)并不能反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，應(yīng)結(jié)合癥狀、體征綜合判斷;分析數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化;多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，低血壓高發(fā)時(shí)間段為術(shù)后0～12 h，此時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，增加血壓監(jiān)測(cè)頻率，1次/15～30 min。休克早期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常，心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一，尿量亦可以間接反映循環(huán)狀態(tài)［10］。因此，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真傾聽患者主訴，結(jié)合臨床表現(xiàn)、心率、血氧飽和度及尿量的動(dòng)態(tài)變化來(lái)早期判斷病情。李團(tuán)結(jié)等［4］報(bào)道，ADPLD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)79.2%，以腹腔出血最為危險(xiǎn)。術(shù)后保持腹腔雙套管的有效引流、嚴(yán)密觀察腹液的顏色、性質(zhì)和量是ADPLD患者術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)。本組6例患者術(shù)后因腹腔出血出現(xiàn)低血壓，因發(fā)現(xiàn)病情早、處理及時(shí)，5例經(jīng)止血、擴(kuò)容、血管活性藥物等治療后低血壓得以糾正，1例內(nèi)科保守治療無(wú)效，行急診剖腹探查提示術(shù)中膈動(dòng)脈損傷，行修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)好，6例患者均順利康復(fù)出院。

3.2.3 維持有效的循環(huán)血容量 有效血容量不足、心臟灌注及心輸出量下降若超過(guò)機(jī)體的代償能力，就會(huì)出現(xiàn)低血壓。術(shù)中應(yīng)重視體液平衡，對(duì)囊液丟失多的患者增加補(bǔ)液量，并合理補(bǔ)充膠體。膠體的適當(dāng)增加還能夠使肺毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓得到顯著地增加，從而使血液成分的滲出顯著減少，降低肺水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［11］。對(duì)術(shù)中囊液丟失量＞5000 ml的高危人群，術(shù)后8 h內(nèi)加快補(bǔ)液速度，使用微量泵確保補(bǔ)液的準(zhǔn)確性，術(shù)后12 h內(nèi)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓1/2 h、記尿量1/1 h，根據(jù)血壓、CVP、尿量、血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)變化調(diào)節(jié)補(bǔ)液量、速度和晶體膠體比例。本組7例患者術(shù)后因大量腹水(腹腔引流管引流腹液超過(guò)4000 ml或者每日引流管引流超過(guò)500 ml持續(xù)5 d以上［4］)導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足而引起血壓降低，及時(shí)給予使用小劑量利尿劑，補(bǔ)充血漿、白蛋白等維持有效循環(huán)血容量，患者進(jìn)食后加強(qiáng)飲食宣教，鼓勵(lì)患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。

綜上所述，ADPLD術(shù)后低血壓的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，如不及時(shí)處理將危及患者生命，而術(shù)后12 h內(nèi)是低血壓發(fā)生的高危期。因此，圍術(shù)期的評(píng)估、術(shù)后早期的病情觀察、預(yù)見性的護(hù)理措施尤為重要。

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