畢娜，王建榮，李俊玲，邢霞

(1.解放軍總醫(yī)院護(hù)理部，北京100853; 2.解放軍第309醫(yī)院骨科中心，北京100091;3.解放軍第309醫(yī)院神經(jīng)外科)

氣管切開術(shù)是重型顱腦損傷后建立人工呼吸道的一項重要手段，安全、有效的呼吸道管理至關(guān)重要。盡管按需吸痰理念已經(jīng)成為共識，但是氣管切開吸痰時機(jī)并不明確。尤其是對于重型顱腦損傷患者，由于咳嗽反射減弱或消失，以哪些指標(biāo)作為吸痰指征，多長時間評估一次尚存在爭議。同時，多數(shù)研究僅考慮到氧飽和度［1］、呼吸音、血氣分析結(jié)果、咳嗽等觀察指標(biāo)［2］，并未考慮到翻身叩背、肺部震動等肺部物理治療方法和呼吸道管理技術(shù)對氣管切開患者吸痰時機(jī)的作用。本研究采用多中心臨床試驗方法，評價重型顱腦損傷后氣管切開患者的吸痰時機(jī)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年8月至2012年10月，便利抽樣選擇北京市、沈陽市、廣州市3所三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科收治的首次接受氣管切開術(shù)急性重型顱腦損傷患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲，傷后3 h內(nèi)入院，入院時Glasgow coma scale(GCS)昏迷量表評分≤7分。除外身體其他部位嚴(yán)重合并傷及氣管切開術(shù)前并發(fā)嚴(yán)重肺部感染和合并呼吸道畸形、出凝血功能障礙、急性心肌梗死、身體嚴(yán)重畸形等合并癥的患者?；颊弑O(jiān)護(hù)人充分了解本研究的目的、意義和干預(yù)措施所帶來的利益或風(fēng)險，自愿參加實驗。本項研究經(jīng)所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

1.2 方法 符合條件的氣管切開患者在術(shù)后第1天8:00開始進(jìn)入實驗研究，至第7天結(jié)束?；颊叽似陂g吸痰操作納入研究范圍。

1.2.1 研究人員選擇及培訓(xùn) 選擇在3所醫(yī)院神經(jīng)外科ICU工作6年以上的注冊護(hù)士，入選條件為:本科及以上學(xué)歷，參加臨床一線值班;掌握肺部評估方法，具有良好的溝通協(xié)作能力和學(xué)習(xí)能力，自愿參加本項研究。對符合上述標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士，進(jìn)行肺部體格檢查方法、觀察指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)、試驗數(shù)據(jù)記錄方法等的培訓(xùn)和考核。最終11名護(hù)士參與本研究。

1.2.2 呼吸道護(hù)理方法 2所醫(yī)院為0.45%生理鹽水持續(xù)泵入，1所醫(yī)院為間斷滴入0.9%生理鹽水。吸痰管型號相同，吸痰前和吸痰后給予高濃度O2吸入，吸痰時間≤15 s。1所醫(yī)院使用肺部震動排痰儀，2所醫(yī)院采用翻身叩背的方法進(jìn)行肺部物理治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)痰液性質(zhì)和量。①痰液中帶血情況:0=正常;1=痰中帶血。②痰液黏稠度［1］:Ⅰ度痰液如米湯或泡沫，吸痰后吸痰管接頭處無痰液滯留;Ⅱ度較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在接頭處，易被水沖洗干凈;Ⅲ度痰液外觀明顯黏稠，接頭處滯留痰液較多，且不易沖洗干凈。Ⅰ度、Ⅱ度記為痰液正常(－);Ⅲ度記為痰液黏稠(+)。③痰液量［2］:使用痰培養(yǎng)用一次性吸痰管，記錄痰液量。如一次吸痰使用多根吸痰管，累計記錄痰液量。1=痰量≥5 ml/次［3］，0=痰量＜5 ml/次。(2)心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度變化情況。①心率(HR)、呼吸頻率(BR)變化率(%)=(每次吸痰時數(shù)值－患者基礎(chǔ)值)/基礎(chǔ)值×100%。②脈搏血氧飽和度(SpO2)變化值(%)=98%－吸痰前1 min數(shù)值。(3)肺部聽診結(jié)果。0=痰鳴音，1=呼吸音減低及其他。(4)支氣管鏡檢查。符合支氣管鏡檢查指標(biāo)的本組患者，記錄支氣管檢查結(jié)果。(5)肺部影像學(xué)資料。肺不張、肺部感染等影像學(xué)診斷指標(biāo)。(6)吸痰間隔時間。本次吸痰與上一次吸痰、與上一次肺部物理治療間隔時間。(7)呼吸道濕化液量。本次吸痰與上一次吸痰之間濕化液用量。(8)咳嗽反射發(fā)生情況?；颊呙看挝登笆欠癯霈F(xiàn)自主咳嗽。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 試驗數(shù)據(jù)采用Excel電子表格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和管理，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用ˉs表示，計數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，行Logistic回歸分析、t檢驗，χ2檢驗，利用ROC曲線對定量指標(biāo)的臨界值進(jìn)行分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究的總體情況 36例患者中，其中男21例、女15例，平均年齡(49.52±11.93)歲;確診為腦挫裂傷合并硬膜外血腫11例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫19例，廣泛腦挫裂傷6例。其中23例接受神經(jīng)外科手術(shù)，全程參與本項研究。氣管切開7 d內(nèi)，4例患者轉(zhuǎn)入其他科室治療，9例患者死亡，但在神經(jīng)外科住院期間所得的資料均符合本研究標(biāo)準(zhǔn)。最終36例患者共130例次氣管切開吸痰臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2.2 痰液量與自變量Logistic回歸分析結(jié)果 見表1。本組36例患者130例次吸痰操作臨床資料Logistic回歸結(jié)果顯示，以“痰液量”為因變量，自變量中“是否出現(xiàn)自主咳嗽”、“SpO2下降值(%)”、“呼吸道濕化液量(ml)”、“呼吸頻率變化率(%)”、“與肺部理療間隔時間(min)”、“聽診有痰鳴音”的偏回歸系數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?！靶穆首兓?%)”偏回歸系數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.08。但結(jié)合護(hù)理專業(yè)特點，亦將其納入關(guān)系密切指征范圍之內(nèi)。痰液黏稠度、兩次吸痰間隔時間(min)與痰液量之間無密切關(guān)系。利用比數(shù)比(OR)評價各自變量對痰液量相對貢獻(xiàn)的大小，結(jié)果顯示，相對貢獻(xiàn)由大到小依次為“患者出現(xiàn)自主咳嗽”，OR=17.24;“SpO2下降值(%)”，OR=1.98;“呼吸道濕化液量(ml)”，OR=1.55;“呼吸頻率變化率(%)”，OR=1.13;“心率變化率(%)”，OR=1.13;“與肺部理療間隔(min)”，OR=0.95;“聽診有痰鳴音”，OR=0.03。

2.3 ROC曲線分析

2.3.1 ROC曲線 計算Logistic模型、BR變化率、呼吸道濕化液量、SpO2變化值、HR變化率、與肺部物理治療間隔時間分別對痰液量多的靈敏性、特異性及假陽性率后，根據(jù)不同截斷點下靈敏性及假陽性率繪制ROC曲線(見圖1～6)。

表1 Logistic模型估計參數(shù)及檢驗結(jié)果(因變量=Y)

圖1 Logistic模型對判斷痰液量的ROC曲線

圖2 呼吸變化率對判斷痰液量的ROC曲線

圖3 呼吸道濕化液量對判斷痰液量的ROC曲線

圖4 SpO2變化值對判斷痰液量的ROC曲線

圖5 心率變化率對判斷痰液量的ROC曲線

圖6 肺部物理治療時間對判斷痰液量的ROC曲線

2.3.2 ROC曲線下面積 經(jīng)ROC分析計算，Logistic模型、BR變化率、呼吸道濕化液量、SpO2變化值、HR變化率、與肺部物理治療間隔時間ROC曲線下面積分別為0.969(95%CI:0.942，0.995)、0.836(95%CI:0.764，0.909)、0.804(95%CI: 0.729，0.880)、0.551(95%CI:0.451，0.652)、0.652 (95%CI:0.579，0.763)、0.767(95%CI:0687，0.847)。

2.3.3 臨界值確定 選擇曲線上最靠左上方的點，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果中各可能切點的靈敏度和特異度，計算靈敏度+特異度，最高值為臨界值，從SPSS輸出的表中查出具體值:BR變化率、呼吸道濕化液量、SpO2變化值、HR變化率、與肺部物理治療間隔時間的臨界值、靈敏度和特異度分別為17.65(0.845，0.764)、11.0(0.724，0.75)、2.5(0.603，0.528)、7.75(0.879，0.486)、5.5(0.708，0.69)。

3 討論

3.1 自主咳嗽反射 本組130例次吸痰操作中，存在自主咳嗽反射的共48例次，占36.92%，均發(fā)生在7＞GCS≥5的患者，高于香港地區(qū) Rotheray［3］等24.2%的研究結(jié)果。本研究結(jié)果提示我們，重型顱腦損傷后患者，若GCS≥5，則可能存在一定程度的自主咳嗽，應(yīng)將此作為啟動氣管切開吸痰的重要證據(jù)。但是，對于GCS＜5分，特別是GCS＜3分的重型顱腦損傷患者，咳嗽反射反射不明顯，甚至消失。檢索中、外文文獻(xiàn)，對于這類患者吸痰指征相關(guān)研究少見報道，部分研究者將GCS＜3分作為研究樣本的排除標(biāo)準(zhǔn)［4］。探討咳嗽反射消失患者氣管切開吸痰指征也是本研究優(yōu)于其他同類研究的創(chuàng)新點之一。

3.2 呼吸頻率變化率 本項研究記錄每次吸痰前患者呼吸頻率，與患者通常情況下的呼吸頻率相比較，計算呼吸頻率變化率。結(jié)果顯示，自變量“呼吸頻率變化率(%)”偏回歸系數(shù)為0.121，OR=1.13。我們根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果推斷，氣管切開患者呼吸頻率變化率可以作為氣管切開按需吸痰指征之一。“BR變化率”ROC曲線下面積為0.836，也排在首位。說明“BR變化率”在推斷氣管切開按需吸痰時機(jī)方面，較其他自變量有更重要的價值。在一些情況下，患者呼吸道內(nèi)雖有痰液聚集，但是由于機(jī)體對呼吸頻率的反射性調(diào)節(jié)，短時期內(nèi)對患者通氣效果影響程度并不嚴(yán)重，此時脈搏血氧飽和度變化可能并不明顯，但呼吸頻率改變可以較早地判斷氣管切開按需吸痰時機(jī)。ROC曲線臨界值分析顯示BR變化率達(dá)到17.65%時，敏感度與特異度和最高。因此，我們認(rèn)為，啟動氣管切開按需吸痰的呼吸頻率變化率應(yīng)為17.65%。

3.3 呼吸道濕化液量 濕化液使用目前主要采取定時呼吸道內(nèi)注入法、輸液器持續(xù)滴入法、輸液泵持續(xù)泵入法等方法。同類研究文獻(xiàn)多將濕化液輸入速度［7］當(dāng)作呼吸道濕化液定量研究分類的標(biāo)準(zhǔn)，似仍以按時吸痰的思維方式考慮問題，忽略了按需吸痰情況下，不同吸痰間隔時間內(nèi)進(jìn)入呼吸道濕化液總量的差異。本研究分析兩次吸痰間隔期內(nèi)進(jìn)入患者呼吸道的濕化液總量，正是基于對速度和時間二維變量對液體總?cè)肓坑绊懙木C合考慮，更符合按需吸痰的客觀實際。本研究結(jié)果顯示，呼吸道濕化液量的偏回歸系數(shù)為0.438，OR=1.55，相對貢獻(xiàn)位于第3位。“呼吸道濕化液量”ROC曲線下面積為0.804，可以作為判斷痰液量的準(zhǔn)確征。ROC臨界值分析，呼吸道濕化液量11.0 ml時，靈敏度與特異度和最高。研究結(jié)果提示我們，兩次吸痰間隔期間進(jìn)入呼吸道內(nèi)的濕化液總量與痰液量之間顯著相關(guān)，敏感性較強(qiáng)，可以作為重型顱腦損傷患者氣管切開按需吸痰的指征之一。兩次吸痰間隔期間呼吸道濕化總量達(dá)到11.0 ml，即為啟動氣管切開按需吸痰的指征。

3.4 聽診痰鳴音 氣管切開吸痰范圍僅限于主呼吸道內(nèi)及右主支氣管側(cè)，對于痰瘀滯于肺內(nèi)及支氣管內(nèi)的肺炎、肺不張患者效果不佳［6］。本研究結(jié)果表明，自變量“聽診痰鳴音”偏回歸系數(shù)為－3.416，P=0.00，OR=0.03。因本研究設(shè)計“0=聽診痰鳴音，1=呼吸音減低及其他”，偏回歸系數(shù)為負(fù)數(shù)，說明聽診痰鳴音提示氣管切開吸痰可吸出痰液量較多。

3.5 脈搏氧飽和度下降值 臨床工作中通常采用動脈血氣分析和脈搏血氧飽和度監(jiān)測兩種形式判斷患者氧供情況，但考慮到動脈血氣分析結(jié)果對啟動氣管切開吸痰的時效性和操作的有創(chuàng)性，本研究選擇脈搏血氧飽和度(SpO2)作為機(jī)體缺氧情況觀察指標(biāo)。一些關(guān)于呼吸道管理的研究報道，亦選用SpO2作為血液氣體的變化的監(jiān)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，“SpO2變化值”相對貢獻(xiàn)OR值僅次于自主呼吸。對自主咳嗽消失的患者，SpO2變化值可以為啟動氣管切開吸痰的證據(jù)之一?！癝pO2變化值”ROC曲線下面積為0.551，說明其準(zhǔn)確性相對較差。分析原因，可能與本組患者呼吸道內(nèi)聚集的痰液量，尚未達(dá)到足以造成機(jī)體顯著缺氧的程度，只是在一定程度上導(dǎo)致SpO2值的波動，因此準(zhǔn)確性并不顯著。同時，影響重型顱腦損傷氣管切開后患者SpO2的因素不僅僅是呼吸道內(nèi)徑減少一種因素，可以將其做為次要指征。當(dāng)SpO2變化值達(dá)到2.5%時，可以考慮啟動對患者進(jìn)行呼吸道情況的護(hù)理評估，但不作為啟動吸痰的絕對指征。

3.6 與肺部物理治療間隔時間 肺部物理治療氣管切開患者控制肺內(nèi)感染的重要方法。但文獻(xiàn)報道的相關(guān)研究均未涉及到這項因素。本研究將“肺部物理治療結(jié)束至吸痰操作的時間”作為自變量，正是基于肺部物理治療與排痰效果之間相關(guān)性，評價其對氣管切開吸痰指征的貢獻(xiàn)。研究結(jié)果顯示，“肺部理療與吸痰間隔時間”與因變量之間的偏回歸系數(shù)為－0.048，有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.04，OR=0.95。ROC曲線下面積為0.767，準(zhǔn)確性較高。肺部理療與吸痰間隔時間臨界值為5.5min，是氣管切開吸痰的最佳時機(jī)。

3.7 心率變化率 血氧含量下降可以引起心率、心律的改變，在分析氣管切開吸痰時機(jī)方面，心率變化更有實用性。Logistic回歸分析結(jié)果可見，HR變化率偏回歸系數(shù)為0.125，P=0.08。按照P＜0.05的判斷標(biāo)準(zhǔn)，無統(tǒng)計學(xué)意義。但是由于0.08與0.05非常接近，在逐步回歸中盡管是最后一個進(jìn)入方程的變量，對因變量也有一定的作用;同時，考慮到心率是臨床護(hù)理觀察的基本生命體征，有較強(qiáng)的實用價值，且HR變化率OR=1.13，我們認(rèn)為需將HR變化率作為氣管切開吸痰指征之一，將其臨界值7.75%作為重型顱腦損傷氣管切開后患者按需吸痰的參考指征。

3.8 兩次吸痰間隔時間 早期關(guān)于按時吸痰和按需吸痰的臨床對照研究報道顯示，按需吸痰可以顯著降低吸痰操作不良反應(yīng)的發(fā)生率。宋新穎等［7］對80例氣管切開患者進(jìn)行不同呼吸道濕化方法對照研究，結(jié)果顯示，兩組患者清理呼吸道痰液間隔時間分別為(3.32±1.72)h和(1.62±1.23)h。肖金花等［8］針對可濕化氣管插管導(dǎo)管研究報告顯示，吸痰間隔時間實驗組和對照組分別為(65.21±14.09) min和(48.33±18.32)min。孫靜［9］對未建立人工呼吸道的顱腦損傷患者應(yīng)用口咽通氣管輔助，指壓氣管咳嗽法與對照組吸痰間隔時間為(2.83±0.57) h和(2.32±0.53)h。上述研究結(jié)果顯示，盡管對按需吸痰理念已經(jīng)形成共識，但對吸痰時間間隔的研究結(jié)果差異很大。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，自變量“吸痰間隔時間”偏回歸系數(shù)為－0.012， P=0.67。結(jié)果提示我們，吸痰間隔時間與痰液量之間沒有密切聯(lián)系。我們認(rèn)為“吸痰間隔時間”不能確定為氣管切開吸痰的指征。

4 小結(jié)

綜上所述，并考慮到臨床應(yīng)用中的可行性，我們提出GCS評分≤7分的重型顱腦損傷患者氣管切開吸痰指征推薦標(biāo)準(zhǔn)如下:患者出現(xiàn)自主咳嗽;肺部聽診痰鳴音;肺部物理治療后5.5 min之內(nèi);呼吸道濕化液量累計11.0 ml;脈搏氧飽和度值下降2.5%;呼吸頻率增加到患者基礎(chǔ)呼吸頻率的17.65%;心率變化達(dá)到患者基礎(chǔ)心率的7.75%。

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