何 佳，王勇軍，2△，趙建國(guó)

(1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193;2．天津市人民醫(yī)院，天津300121;3．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

頸椎病頸痛多見于頸型頸椎病，也可伴隨或發(fā)展為其他各型頸椎病，主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部酸脹、疼痛、不適、有僵硬感，活動(dòng)時(shí)有異常作響，頸部軟組織受涼后癥狀加重。因其癥狀輕微、短暫，以局部癥狀為主，有時(shí)呈一過(guò)性，易被忽視，而此時(shí)是治療的最有利時(shí)機(jī)，對(duì)頸椎病的防治具有重要意義［1］。近幾年來(lái)，關(guān)于針灸治療頸椎病的報(bào)道日益增多，且均有比較好的療效［2］，國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)亦證實(shí)了針刺治療本病的有效性［3－4］。同時(shí)，經(jīng)皮穴位電刺激已作為一種無(wú)創(chuàng)的鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于許多疾病的治療與輔助手術(shù)鎮(zhèn)痛［5－7］，其鎮(zhèn)痛效果較為可靠。本研究擬對(duì)比觀察針刺、經(jīng)皮穴位電刺激以及針刺結(jié)合經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)頸椎病頸痛的影響，旨在客觀評(píng)價(jià)其療效，為臨床治療本病提供新的思路。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

1．1．1 研究對(duì)象 共收集2012年10月～2013年10月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂門診和天津市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科頸椎病頸痛患者60例，應(yīng)用SASS軟件由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)排列表的方法進(jìn)行隨機(jī)化分組，分為3組即針刺組、經(jīng)皮組、針刺結(jié)合經(jīng)皮組(結(jié)合組)，每組各20例，并參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年出版的《臨床診療指南－疼痛學(xué)分冊(cè)》關(guān)于頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。在干預(yù)和隨訪過(guò)程中針刺組和經(jīng)皮組各脫落1例，最終完成觀察58例，基本資料如表1所示，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組患者在年齡、性別、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

表1 3組患者一般資料比較(±s)

表1 3組患者一般資料比較(±s)

組別n 性別(例) 平均年齡(歲) 平均病程(月)男 女針刺組19 6 13 37．9 ±11．6 30．9 ±13．3經(jīng)皮組 19 8 11 42．0 ±9．6 34．1 ±14．4結(jié)合組20 7 13 38．7 ±11．1 34．3 ±13．3

1．1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在18～60歲之間的男性或女性患者;②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn);③以頸痛為主訴;④并有影像學(xué)檢查支持頸椎病的診斷，如頸椎X線/CT/MRI表現(xiàn)為頸椎退行性改變或頸椎間盤突出;⑤近3個(gè)月或以上曾有頸部疼痛、僵硬感發(fā)作，且達(dá)到每月至少發(fā)作1次，每次至少半小時(shí)的頻率;⑥納入時(shí)視覺模擬評(píng)分法VAS疼痛評(píng)分≥3分;⑦近3個(gè)月未使用過(guò)治療頸椎病頸痛的藥物或非藥物療法;⑧愿意配合治療并簽署在知情同意書。

1．1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有頸部外傷史，有頸部骨折或手術(shù)史，神經(jīng)功能缺損(如肌無(wú)力或脊髓神經(jīng)反射檢查異常)，先天脊椎異常，系統(tǒng)性骨或關(guān)節(jié)疾病，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的壓縮性骨折，脊柱狹窄，感染性脊柱疾病，炎癥性、惡性及自身免疫性疾病所導(dǎo)致的頸痛;②脊髓型頸椎病;③合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者，使用植入式電子裝置(如心臟起搏器)的患者;④孕婦或哺乳期婦女、發(fā)熱、凝血功能障礙者;⑤不能配合治療、依從性較差者。

1．2 治療方法

1．2．1 針刺組 遠(yuǎn)端取雙側(cè)后溪穴，局部取雙側(cè)天柱穴、陽(yáng)性反應(yīng)平面的雙側(cè)頸夾脊穴(陽(yáng)性反應(yīng)平面即頸椎兩側(cè)的壓痛點(diǎn)或條索狀物所在的平面，于此病變平面每次任選2對(duì)夾脊穴進(jìn)行針刺，若陽(yáng)性反應(yīng)平面少于2個(gè)，選擇其上或下的1對(duì)夾脊穴針刺);采用漢醫(yī)一次性針灸針，規(guī)格為0．25 mm×40 mm，在穴位處進(jìn)行消毒，并在上述穴位直刺，進(jìn)針深淺根據(jù)患者穴位處肌肉豐厚程度，各穴均運(yùn)針至得氣，施以平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，隔日1次，共針刺10次。

1．2．2 經(jīng)皮組 選用英迪KWD－808系列(Ⅰ型)針灸治療儀(常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，選取頸部陽(yáng)性反應(yīng)平面2對(duì)夾脊穴，共4個(gè)穴位，方法如針刺組所述，將每對(duì)經(jīng)皮穴位電極片分別粘貼在脊柱同側(cè)頸夾脊穴;消毒電極片與刺激部位，選擇連續(xù)波，電刺激頻率在(1±0．5)Hz～(100±10)Hz之間，波寬為(0．5 ±0．15)ms，波幅在 10 V(r．m．s)以內(nèi)，調(diào)節(jié)時(shí)以患者最大耐受量為度，每次30 min，隔日1次，共治療10次。

1．2．3 針刺結(jié)合經(jīng)皮組 先進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激，選穴及操作同經(jīng)皮組，治療30 min后，休息5 min，再進(jìn)行針刺，選穴及操作同針刺組，留針30 min，隔日1次，共治療10次。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組均數(shù)之間的顯著性檢驗(yàn)選用方差分析;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示，行秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)，差異顯著性水平為P＜0．05。

1．4 療效評(píng)定

1．4．1 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 選取國(guó)內(nèi)外較為公認(rèn)且應(yīng)用廣泛的Northwick Park頸痛量表(NPQ)，其中文版由香港浸會(huì)大學(xué)引進(jìn)翻譯，其具有良好的信度、效度和反應(yīng)度，能夠準(zhǔn)確測(cè)量頸椎病頸痛患者的病情和功能狀況，能夠在評(píng)價(jià)針刺治療頸椎病頸痛的臨床試驗(yàn)中作為可靠的療效指標(biāo)［9］。有效:癥狀基本消失或明顯減輕，肌力正常，頸、肢體功能基本恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作，NPQ評(píng)分比治療前下降20%以上(包括20%);無(wú)效:癥狀無(wú)改善或改善不明顯，NPQ評(píng)分無(wú)變化或者較治療前下降幅度少于20%。

1．4．2 評(píng)價(jià)方法 分別觀察治療前、治療10次后、隨訪1個(gè)月時(shí)的NPQ評(píng)分。

2 結(jié)果

2．1 各組臨床療效比較

針刺組、經(jīng)皮組與針刺結(jié)合經(jīng)皮組有效率分別為94．74%、89．47% 與 100%，采用 Fisher確切檢驗(yàn)法，3組療效之間無(wú)顯著差異(P＞0.05)，見表2。

表2 3組療效比較 例(%)

2．2 各組治療前后各觀察時(shí)點(diǎn)NPQ值平均水平比較

經(jīng)方差分析檢驗(yàn)，治療前各組NPQ量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性;各組10次治療結(jié)束時(shí)，NPQ組內(nèi)評(píng)分明顯降低，各組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，在治療結(jié)束時(shí)，結(jié)合組與經(jīng)皮組NPQ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，結(jié)合組均數(shù)低于經(jīng)皮組;結(jié)合組與針刺組NPQ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，結(jié)合組均數(shù)低于針刺組;針刺組與經(jīng)皮組NPQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，各組治療前后NPQ評(píng)分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。隨訪1個(gè)月時(shí)，各組NPQ評(píng)分經(jīng)方差分析，各組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。見表3。

表3 3組治療前后各觀察時(shí)點(diǎn)NPQ值平均水平(±s)

表3 3組治療前后各觀察時(shí)點(diǎn)NPQ值平均水平(±s)

測(cè)量時(shí)點(diǎn) 針刺組 經(jīng)皮組 結(jié)合組 F值P治療前 36．15 ±7．93 37．55 ±9．31 36．62 ±7．88 0．137 0．872治療結(jié)束時(shí) 18．58 ±3．88 20．82 ±4．88 15．49 ±3．65 8．078 0．001隨訪1 個(gè)月 19．54 ±4．27 21．37 ±4．31 16．26 ±3．72 7．788 0．001

2．3 不良反應(yīng)觀察

各組治療過(guò)程中暫未有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

針灸治療頸痛在臨床上應(yīng)用較為廣泛，本研究針刺組主要選取手足太陽(yáng)經(jīng)穴與頸夾脊穴，遠(yuǎn)近配合取穴既可通調(diào)經(jīng)絡(luò)又疏通局部氣血。手足太陽(yáng)經(jīng)循行皆與頸部聯(lián)系密切，根據(jù)《靈樞·雜病》記載:“項(xiàng)痛不可俯仰，刺足太陽(yáng);不可以顧，刺手太陽(yáng)”，以及《針灸逢源》亦提到痛在項(xiàng)后，不可俯仰，屬足太陽(yáng)，“刺天柱、束骨”，痛在頸側(cè)，不可以顧，屬手太陽(yáng)，“刺少澤、后溪、天窗”［10］，且后溪為八脈交會(huì)穴之一，有通調(diào)督脈之功，故選取足太陽(yáng)經(jīng)的天柱和手太陽(yáng)經(jīng)的后溪。頸夾脊穴在現(xiàn)代治療頸痛的研究中已被廣泛應(yīng)用，主要起到緩解病變局部肌肉緊張狀態(tài)、疏通局部經(jīng)脈氣血的作用。

經(jīng)皮穴位電刺激療法是將歐美國(guó)家的經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法(transcutanclus electrical nerve stimulation，TENS)與針灸穴位相結(jié)合，通過(guò)皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的方法。該方法克服了針刺和電針的某些缺點(diǎn)，如針刺入時(shí)感到疼痛，有些患者懼針或不易接受等，而且操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)性，故能被更多患者接受。其鎮(zhèn)痛機(jī)制類似于TENS的閘門控制假說(shuō)、內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)釋放假說(shuō)以及促進(jìn)局部血液循環(huán)等，同時(shí)也因穴位的皮膚電阻低，通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)高密度輸入而調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)以緩解疼痛。考慮到有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛的最佳部位應(yīng)與痛源部位處于同一神經(jīng)節(jié)段［11］，且電刺激部位是否易于粘貼電極片等因素，故本研究選用頸夾脊穴進(jìn)行經(jīng)皮電刺激。治療過(guò)程可對(duì)病變局部進(jìn)行持續(xù)性電刺激，且能使局部肌肉震顫、皮溫升高，不僅起到止痛作用，也有類似于振動(dòng)按摩的作用，促進(jìn)患者的康復(fù)。

雖然針刺與TEAS在治療頸痛方面各具優(yōu)勢(shì)，但亦有一定局限性，如持續(xù)行針需要大量人力，同時(shí)，TEAS刺激僅限于局部，很難達(dá)到如針刺樣循經(jīng)感傳效果等。本研究將傳統(tǒng)針灸療法與TEAS療法聯(lián)合應(yīng)用，可以同時(shí)發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，既能通經(jīng)活絡(luò)，又能加強(qiáng)局部刺激，且因兩者鎮(zhèn)痛機(jī)制均有各自的特點(diǎn)，故可進(jìn)一步加強(qiáng)止痛作用，為頸痛的治療提供新的思路。但本研究亦有一定不足，如樣本量偏小等，因此還需要進(jìn)一步深入研究，如進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，為治療本病提供更加完善的方案。

［1］ 符文彬，吳軒宜．頸椎病頸痛的研究進(jìn)展［C］//針灸治療痛癥國(guó)際學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編．香港:針灸治療痛癥國(guó)際學(xué)術(shù)研討會(huì)，2009:384－392

［2］ 毛利娟，殷金建，周紅海．頸椎病的針灸治療近況［J］．廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，14(1):47

［3］ Salter GC，Roman M，Bland MJ，et al．Acupuncture for chronic neck pain:a pilot for a randomised controlled trial［J］．BMCMusculoskelet Disord，2006，7:99

［4］ Sun ZR，Yue JH，Zhang QH．Electroacupuncture at Jing－jiaji points for neck pain caused by cervical spondylosis:a study protocol for a randomized controlled pilot trial［J］．Trials，2013，14(1):360

［5］ Chao AS，Chao A，Wang TH，et al．Pain relief by applying transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)on acupuncture points during the first stage of labor:a randomized double－blind placebocontrolled trial［J］．Pain，2007，127(3):214 － 20

［6］ 方劍喬，張奕，宣麗華，等．經(jīng)皮穴位電刺激治療不同時(shí)期肩周炎療效觀察［J］．中國(guó)針灸，2006，26(1):11 －13

［7］ 安立新，陳雪，李錦，等．經(jīng)皮穴位電刺激及電針對(duì)幕上腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)及鎮(zhèn)痛的影響［J］．中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(2):66－70

［8］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)．臨床診療指南－疼痛學(xué)分冊(cè)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:98－99

［9］ 符文彬，梁兆暉，徐書君，等．NPQ頸痛量表在對(duì)中國(guó)慢性頸痛患者的適用性評(píng)價(jià)［C］//廣東省針灸學(xué)會(huì)第十二次學(xué)術(shù)研討會(huì)暨全國(guó)腦卒中及脊柱相關(guān)性疾病非藥物診療技術(shù)培訓(xùn)班論文集．中山:廣東省針灸學(xué)會(huì)第十二次學(xué)術(shù)研討會(huì)，2011:5－8

［10］ 狄忠，姜碩，符文彬．《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)針灸治療頸痛的貢獻(xiàn)探析［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2012，39(7):1277 －1279

［11］ Garrison DW，F(xiàn)oreman RD．Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)on spontaneous and noxiously evoked dorsal horn cell activity in cats with transected spinal cords［J］．Neurosci Lett，1996，216(2):125 － 128