余劍平

沙縣醫(yī)院麻醉科 福建三明 365000

一例腰麻后眩暈伴嚴(yán)重惡心嘔吐的病因探討

余劍平

沙縣醫(yī)院麻醉科 福建三明 365000

患者，女，54歲，因右側(cè)輸尿管結(jié)石入住我院泌尿外科。入院前曾于門(mén)診測(cè)量血壓值偏高(最高159/110mmHg)，否定心臟病高血壓病史，否定長(zhǎng)期頭暈等癥狀，9年前因子宮肌瘤于腰－硬麻醉下行全子宮切除手術(shù)，余無(wú)特殊。入院當(dāng)天三次不同時(shí)間測(cè)量血壓均偏高，最高達(dá)158/ 100mmHg，診斷原發(fā)性高血壓病Ⅱ級(jí)并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。入院第二天予抽血化驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備，按心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)給予口服二氫吡啶類降壓藥?；颊唢埡笙劝瘁t(yī)囑于18:00口服硝苯地平緩釋片(商品名:硝苯地平緩釋片(Ⅱ)20mg/片)1片(當(dāng)日初劑量共20mg)，后每日口服硝苯地平緩釋片20mgbid(6:00、18:00各一次)。麻醉科會(huì)診無(wú)明顯手術(shù)禁忌，患者無(wú)異常。入院第三天行擇期行右側(cè)輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)(術(shù)前已服用一次降壓藥)，患者入室后(08:15)監(jiān)護(hù)儀(飛利浦PHILIPS多功能監(jiān)護(hù)儀MP5)測(cè)得血壓145/95mmHg，SpO296%，竇性正常心律，心率80次/分。建立靜脈通路，輸注平衡液500ml。采用一次性腰－硬聯(lián)合穿刺包(駝人公司，中國(guó)新鄉(xiāng))，常規(guī)根據(jù)髂后上棘連線結(jié)合脊椎棘突位置定位選擇L3 ～4穿刺。硬膜外穿刺順利，回抽無(wú)腦脊液，置入腰穿針時(shí)，突破感明顯，腦脊液回流順暢，40秒內(nèi)注入0.5%重比重布比卡因3ml。立即拔出腰穿針，硬膜外置管通暢無(wú)異感，未加硬膜外藥物，腰麻平面T8～S，待手術(shù)開(kāi)始。

8 :30 手術(shù)開(kāi)始，患者訴頭暈并迅速加重，監(jiān)護(hù)儀顯示血壓122/ 75mmHg，SpO293%，律齊，心率83次/分。予觀察3min，患者血壓115/ 74mmHg(血壓較術(shù)前降低范圍仍在20%以內(nèi))，心率97－105次/分，述眩暈并伴嚴(yán)重惡心嘔吐，給予格拉司瓊2mg iv，給予面罩吸氧，SpO2升至100%，囑患者深呼吸，患者仍然無(wú)法抑制嘔吐，繼續(xù)給予格拉司瓊2mg iv，地塞米松5mgiv，患者情緒激動(dòng)，予咪達(dá)唑侖1mg iv，患者仍有躁動(dòng)，血壓降至110/65mmHg，心率58次/分，繼續(xù)面罩給氧，據(jù)患者血壓心率情況(較入室均下降超過(guò)20%)，給予麻黃堿10mg iv，患者血壓心率均平緩上升，未再訴惡心嘔吐。之后手術(shù)順利進(jìn)行，患者術(shù)中共計(jì)輸平衡液800ml，血壓值穩(wěn)定于130±10/90±5mmHg，心率80－90次/分，SpO297±2%。經(jīng)過(guò)一個(gè)小時(shí)半的手術(shù)，患者被安全送返病房，我麻醉科繼續(xù)隨訪。

患者術(shù)后按照腰麻護(hù)理常規(guī)，去枕平臥六小時(shí)，血壓值較術(shù)前穩(wěn)定，并于術(shù)后三小時(shí)左右(腰麻麻醉作用已完全消失)飲溫開(kāi)水增加尿量，未訴惡心嘔吐癥狀。當(dāng)日17:30左右，患者進(jìn)少量流食，飯量一碗。18:00按時(shí)服降壓藥硝苯地平緩釋片1片(當(dāng)日總劑量40mg)。患者于服藥后10min頭暈惡心加重，于18:30左右吐光所有食物，并嘔出胃酸膽汁。請(qǐng)我科急會(huì)診，我科麻醉醫(yī)生不認(rèn)為是腰麻后腦脊液漏所致顱壓降低所致的頭暈，再次詳細(xì)詢問(wèn)病史，患者無(wú)胃腸疾病史，但服用降壓藥后頭暈嘔吐加重，立即翻閱藥品說(shuō)明書(shū):使用硝苯地平治療高血壓常見(jiàn)并發(fā)癥即有頭暈、嘔吐，但我院多數(shù)患者使用后均未見(jiàn)如此嚴(yán)重的惡心嘔吐癥狀，故懷疑患者頭頸部亦可能有導(dǎo)致眩暈的病因，與手術(shù)醫(yī)生探討后，建議再請(qǐng)心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn):改用藥物釋放更為平穩(wěn)(血藥濃度更平穩(wěn))的硝苯地平控釋片(商品名:拜新同30mg/片)一日一片，繼續(xù)觀察。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn):頸部血管彩超或腦血管MRA檢查，進(jìn)一步尋找眩暈病因。手術(shù)后第二天患者按會(huì)診意見(jiàn)改用硝苯地平控釋片30mg/天，僅出現(xiàn)輕度頭暈，無(wú)惡心嘔吐癥狀，患者不同意MRA檢查(拒絕再行放射線檢查)，當(dāng)天僅行雙側(cè)頸部血管彩超檢查，回示:雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，右側(cè)明顯;雙側(cè)椎動(dòng)脈迂曲。由于無(wú)腦部MRA金標(biāo)準(zhǔn)檢查，無(wú)法確認(rèn)是否存在顱內(nèi)血管狹窄等病變導(dǎo)致的眩暈。經(jīng)管醫(yī)生再次查房問(wèn)診后發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)常睡"高枕"(常引起頸椎病加重，惡性循環(huán))，頸部肌肉常感覺(jué)酸痛，但患者以為是著涼所致，未予重視。綜合上述癥狀及B超資料，患者符合頸椎病診斷(頸椎病常導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血不足等，若該患者配合行相關(guān)放射檢查，還可進(jìn)一步確定頸椎間盤(pán)病變程度和頸、腦血管的狹窄情況)。

討論:高血壓病和頸椎病屬于中老年人常見(jiàn)病，此例患者平素未見(jiàn)嚴(yán)重頭暈嘔吐，可能因?yàn)檩p中度高血壓病尚可代償，腦供血不足表現(xiàn)常被掩蓋，此外該患者對(duì)頸椎病認(rèn)識(shí)不夠，亦對(duì)頸椎病診治不夠重視，手術(shù)醫(yī)生對(duì)住院查體及相關(guān)問(wèn)診不夠認(rèn)真也易導(dǎo)致漏診。外科醫(yī)生對(duì)該患者圍術(shù)期服用抗高血壓藥后并發(fā)癥與麻醉腰麻后并發(fā)癥混淆，易將疑點(diǎn)注視于腰麻麻醉反應(yīng)，本例患者突發(fā)眩暈伴嚴(yán)重惡心嘔吐首發(fā)誘因可能為高血壓藥物釋放高峰時(shí)間窗恰好與腰麻起效時(shí)間窗重合。本案例提示:麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視應(yīng)詳細(xì)掌握患者相關(guān)疾病并發(fā)癥以及用藥情況(本例患者采用更新的片劑劑型(控釋片)使得平穩(wěn)降壓的同時(shí)減少了當(dāng)日用藥總劑量以及發(fā)生藥物并發(fā)癥的可能)，堅(jiān)持獨(dú)立查體，并與手術(shù)科室共同制定更合理的術(shù)前準(zhǔn)備方案。麻醉方式選擇上盡可能遵循個(gè)性化原則(如此例可選擇慢起效的低濃度硬膜外麻醉和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微的復(fù)合全麻麻醉方式)，盡量為患者提供更為安全舒適的麻醉。

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1009－6019(2014)09－0303－01