曹金林 祝斌

余姚市人民醫(yī)院手外科 浙江寧波 315400

復(fù)雜性斷指再植方法的選擇與探討

曹金林 祝斌

余姚市人民醫(yī)院手外科 浙江寧波 315400

目的:探討各類斷指再植手術(shù)的療效。方法:以2012年1月至2014年1月我院手外科收治的320例(562指)復(fù)雜性斷指患者為研究對(duì)象，然后根據(jù)傷情分類對(duì)其分別采取相應(yīng)的手術(shù)方法進(jìn)行再植。結(jié)果:整體斷指再植效果顯著，優(yōu)良率達(dá)到。結(jié)論:復(fù)雜性斷指再植要根據(jù)具體傷情選擇合適的手術(shù)方法，這樣才能保證高存活率，術(shù)后的恢復(fù)才能更快、更好。

復(fù)雜性斷指;斷指再植手術(shù);手指離斷

最近十幾年來，顯微外科技術(shù)有了明顯的提高，同時(shí)血管吻合技術(shù)也有了比較大的突破，這兩方面的進(jìn)展極大地促進(jìn)斷指再植技術(shù)水平的進(jìn)步和廣泛普及。然而，有些非常復(fù)雜的斷指進(jìn)行再植時(shí)由于各種因素的影響，其成功率仍無法穩(wěn)定在高水平上。如何更有效地提高復(fù)雜性斷指再植的成功率已經(jīng)成為當(dāng)前手外科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)［1］。本文以2012年1月至2014年1月本院手外科收治的320例(562指)復(fù)雜性斷指為研究對(duì)象進(jìn)行分析研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

以本院手外科2012年1月至2014年1月收治的320例(共562指)復(fù)雜性斷指患者為研究對(duì)象，年齡分布上，男性208例，女性112例;所有患者年齡在10個(gè)月至75歲之間。右手120例，左手200例。指別分布上，食指最多，有151指，中指和環(huán)指相差不大，各自為132指和134指，拇指和小指分別為85指和60指。患者指體缺血時(shí)間從1個(gè)小時(shí)到18個(gè)小時(shí)不等。傷情分類方面，伴皮膚神經(jīng)血管缺損的斷指最多，有95例，其次是多指離斷，共有73例，再者是指尖離斷，有58例，旋轉(zhuǎn)撕脫性斷指也有50例，除上面這四類最常見的以外，其他的斷指類別都相對(duì)較少，具體為:脫套性斷指16例，多節(jié)段斷指10例，伴部分復(fù)合組織塊缺損的斷指18例。

1.2 方法

對(duì)這些患者所采用的手術(shù)方法及其再植例數(shù)如下:(1)靜脈皮瓣、局部皮瓣移植或局部皮瓣修復(fù)法，共再植182例。(2)相鄰指體動(dòng)脈轉(zhuǎn)位法，共再植45例。(3)趾腓側(cè)皮瓣同時(shí)橋接移植修復(fù)動(dòng)、靜脈及皮膚缺損再植法，再植7例。(4)足趾或廢棄指節(jié)段性復(fù)合組織塊橋接移法，共再植10例。(5)多節(jié)段性斷指及多指離斷無血管皮膚缺損者采用常規(guī)方法再植15例。(6)指尖離斷中使用同時(shí)吻合動(dòng)、靜脈者23例，只吻合動(dòng)脈者12例，動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流者7例，靜脈動(dòng)脈化者12例，未吻合血管原位再植者7例。

2.結(jié)果

此次研究中的562個(gè)斷指經(jīng)再植后共存活554指，存活率相當(dāng)高，達(dá)到了98.58%。所有患者后期共隨訪到305例，隨訪時(shí)間為5到14個(gè)月不等，平均為9個(gè)月。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)225例，良62例，差18例，優(yōu)良率達(dá)到94.1%。

3.討論

因擠壓、旋轉(zhuǎn)撕脫而造成的手指離斷，由于相對(duì)復(fù)雜，在過去存活率比較低，不過在上世紀(jì)70、80年代后，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，再植存活率有了明顯的提高，同時(shí)術(shù)后的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)也更加理想了。

脫套性斷指由于其并非因旋轉(zhuǎn)外力而造成的，而是由外力牽拉所致。因此它的血管神經(jīng)損傷的程度相對(duì)旋轉(zhuǎn)撕脫性斷指較輕，預(yù)后情況也更好。

多指離斷是比較常見的復(fù)雜性斷指。對(duì)這類斷指的處理，首先必須具備高度的責(zé)任感和出色的小血管吻合技術(shù)，同時(shí)還要深入了解致傷的原因，這一情況對(duì)再植手術(shù)的成功進(jìn)行非常重要［2］。

多節(jié)段性斷指臨床上比較少見，本組共收治10例，僅占所有病患的3.1%。這類復(fù)雜性斷指再植手術(shù)的成功與否取決于對(duì)傷情的判斷正確與否、對(duì)手術(shù)的設(shè)計(jì)是否合理以及有沒有進(jìn)行合理組合等因素。

近些年來，隨著微型皮瓣的不斷完善，它在相關(guān)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越廣。同時(shí)也為伴有皮膚缺損的斷指再植帶來了新的思路。斷指再植中那些拇手指皮膚缺損的患者在進(jìn)行再植手術(shù)時(shí)，便能采用微型皮瓣進(jìn)行及時(shí)修復(fù)，而且從當(dāng)前反饋的情況看，效果還是很明顯的。另外那些小塊皮膚的缺損同時(shí)伴有動(dòng)靜脈缺損的患者，也可以應(yīng)用微型皮瓣橋進(jìn)行接修復(fù)，它不僅能夠提供遠(yuǎn)端血供，同時(shí)也很好地解決了創(chuàng)面的覆蓋問題［3］。本次研究中就在182例患者的治療中引入了微型皮瓣橋接移植，臨床效果很顯著，全部獲得了成功。它不僅取材很便捷，所造成的損傷也非常小，供區(qū)還可以直接進(jìn)行縫合，優(yōu)點(diǎn)很突出，相信在未來的斷指再植手術(shù)中將獲得更廣泛的應(yīng)用。

手指離斷傷由于遠(yuǎn)、近兩端損傷較重，在經(jīng)過清創(chuàng)后通常會(huì)造成明顯的指體缺損，而且經(jīng)過再植后往往會(huì)使手指縮短，影響傷愈后的使用。這樣問題長(zhǎng)期困擾醫(yī)學(xué)界。后來國(guó)內(nèi)的方光榮、程國(guó)良等專家經(jīng)過長(zhǎng)期攻關(guān)研究，提出了趾腓側(cè)皮瓣橋接移植和足趾或廢棄手指節(jié)段性復(fù)合組織塊移植的方法，這幾種方法不僅能確保術(shù)后手指的長(zhǎng)度不變，同時(shí)功能也不會(huì)受損，療效極佳。在本次研究中也引入了這兩種方法，而且全部取得成功。

指尖離斷在醫(yī)學(xué)界被歸為末節(jié)斷指的范疇，它是復(fù)雜斷指中比較難再植的一種，在本次研究中共有58例，在采用多種血運(yùn)重建方式進(jìn)行再植后，共修復(fù)52例，存活48例;原位再植6例，成功4例。

復(fù)雜性斷指再植的成功與否直接影響到患者未來的生活能力和生活質(zhì)量，因此在進(jìn)行再植手術(shù)時(shí)一定要根據(jù)不同的斷指情況合理選用適合的手術(shù)方法，這樣才能有效確保復(fù)雜性斷指再植的成功。雖然當(dāng)前再植手術(shù)的成功率已經(jīng)維持在很高的水平，但是仍有一些復(fù)雜性斷指再植中出現(xiàn)的問題沒法很好的解決，未來相關(guān)領(lǐng)域的專家還需不斷進(jìn)行研究。

［1］丁飛.末節(jié)斷指再植37例臨床療效分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，(12):248－249.

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1009－6019(2014)09－0198－01