高海漫

中國人民解放軍第251醫(yī)院碎石中心 河北張家口 075000

輸尿管結(jié)石多次體外沖擊波碎石治療無效的原因分析

高海漫

中國人民解放軍第251醫(yī)院碎石中心 河北張家口 075000

目的:分析輸尿管結(jié)石多次體外沖擊波碎石治療無效的原因。方法:輸尿管結(jié)石經(jīng)多次沖擊波碎石后無效患者128例，觀察其治療全過程、分析影響療效的因素。結(jié)果:128例經(jīng)多次沖擊波碎石后只有少量碎石或無碎石排出，經(jīng)后續(xù)泌尿外科腔鏡或開放手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓息肉包裹93例，結(jié)石遠端梗阻扭曲35例。結(jié)石成分分析顯示為硬度較高的草酸鈣、磷酸鈣81例。結(jié)論:多次碎石無效的原因有:結(jié)石嵌頓息肉、結(jié)石較大及較多、遠端梗阻，結(jié)石密度高等，同時存在2個以上因素者尤其明顯，臨床上這類患者宜早期采用其他治療方法。

體外沖擊波碎石;輸尿管結(jié);失石敗原因

體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是泌尿系結(jié)石侵襲性小、安全有效的治療方法［1］。但沖擊波碎石治療常因多種因素影響而導致治療無效，分析無效原因以進一步提高碎石療效，掌握合理適應癥，進行個體化治療，以達到最佳療效在臨床上顯得非常重要。我院2008年9月－2013年11月收治輸尿管結(jié)石多次碎石無效患者128例，現(xiàn)就引起其碎石無效原因分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料本組128例患者，男78例，女51例，年齡23－76歲，輸尿管上段結(jié)石83例，中段結(jié)石9例，下段結(jié)石36例?；颊呓?jīng)KUB、IVP、B超等確診。患側(cè)均有不同程度的腎積水，中度以上積水98例。結(jié)石大小0.6－2.3cm;其中石街、單個多個結(jié)石23例，病程2個月－5年。

1.2 治療方法治療前向患者講明碎石機原理和方法，解除患者的緊張情緒。做常規(guī)腸道準備，治療時輸尿管上段結(jié)石采取仰臥位，中下段結(jié)石采取俯臥位，每次碎石時沖擊波的治療電壓3.3－8.0KV，沖擊次數(shù)最多3000次，頻率60－70次/min。兩次碎石間隔時間7－14d。

2.結(jié)果

本組128例患者中78例碎石2次，50例碎石3次。碎石后療效觀察發(fā)現(xiàn)128例中58例結(jié)石無改變，70例局部輕度破碎，形態(tài)稍有變化。患者均有不同程度血尿，適量飲水后自行消失。本組49例有細小顆粒狀碎石排出，但殘留大部分結(jié)石，其余未見明顯碎石排出。所有患者后經(jīng)泌尿外科腔鏡或開放手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，結(jié)石嵌頓息肉包裹96例，結(jié)石遠端梗阻扭曲23例，有9例取石后證實為草酸鈣磷酸鈣結(jié)石。

3.討論

體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石已運用多年，治療效果滿意，但由于某些因素的存在，即使反復多次碎石亦可能效果較差，增加患者痛苦及治療費用，延誤疾病治療。通過對本組多次碎石無效的原因分析，發(fā)現(xiàn)影響沖擊波療效的因素主要有以下幾點。

3.1 輸尿管在結(jié)石長期停留嵌頓的慢性刺激下，結(jié)石周圍和其下方的輸尿管壁發(fā)生病理性改變，形成息肉、炎性水腫或瘢痕，將結(jié)石緊緊包裹，使結(jié)石周圍無間隙，缺少沖擊波能量傳導的必要液性介入，減弱空化效應，碎石難以散開，后續(xù)沖擊波能量發(fā)生折射和散射，即使多次碎石也難以發(fā)揮其持續(xù)碎石效果，導致結(jié)石難以擊碎或碎石不易排出［2］。本組96例在切開手術(shù)和輸尿管鏡下，可見結(jié)石的毛刺嵌入輸尿管壁黏膜，輸尿管壁黏膜水腫、粘連，息肉樣增生，結(jié)石被包裹，是導致碎石排出困難、無效的主要原因。

3.2 結(jié)石過大(≥1.5CM)或單側(cè)多個結(jié)石使用多次碎石治療后，由于碎石過多難以一時全部排出，如有較大碎塊在輸尿管遠端梗阻后，其余碎塊均不能排出，形成'石街"造成排石困難［3］。

3.3 輸尿管狹窄扭曲畸形在結(jié)石遠端形成梗阻，影響沖擊波碎石后大顆粒的排出，即使多次碎石后細小顆粒也易堵塞輸尿管［4］。結(jié)石長期梗阻使腎臟積水較重或不顯影，腎功能受損，泌尿功能下降，尿液對碎石的沖刷力下降，使碎石顆粒難以徹底排出。本組5例由于輸尿管彎曲狹窄，輸尿管鏡無法通過到達結(jié)石部位，后改行切開取石術(shù)。3.4結(jié)石成分也是影響碎石效果的因素，不同成分結(jié)石的密度、結(jié)構(gòu)各不相同，對照術(shù)后結(jié)石分析發(fā)現(xiàn)草酸鈣結(jié)石密度高、硬度大，所需碎石次數(shù)多能量大;磷酸鈣、草酸鈣混合結(jié)石硬度次之。磷酸鎂銨結(jié)石和尿酸結(jié)石結(jié)構(gòu)疏松，容易粉碎。本組有76例為硬度較高的草酸鈣磷酸鈣結(jié)石，占62.8%。

3.5 結(jié)石嵌頓息肉、結(jié)石較大及較多、遠端梗阻，結(jié)石成分密度等影響震波療效的因素有時并不是單獨存在的，對于多次震波無效患者往往合并2種或2種以上的因素，嵌頓息肉包裹的結(jié)石，如結(jié)石過多過大，即使多次碎石也無法全排出。結(jié)石較硬也可加大能量取得滿意效果，但結(jié)石較硬同時存在狹窄、嵌頓等因素，其效果則可能較差。如結(jié)石大，硬度高，多次碎石后引起輸尿管損傷水腫或瘢痕，更不利于結(jié)石的排出［5］。

ESWL是目前治療腎、輸尿管結(jié)石首選方法。隨著臨床經(jīng)驗的積累和碎石技術(shù)的發(fā)展，對碎石適應癥、治療原則的認識有了新的改變。治療方法選擇應根據(jù)病史、結(jié)石位置、大小、結(jié)石停留于輸尿管的時間、遠端是否存在梗阻、腎功能狀況、結(jié)石密度等因素綜合考慮［6］。

［1］周永康，郭萬學.超聲醫(yī)學［M］.5版.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2006:810－812.

［2］孫軍，路愛麗，秦云強.體外沖擊波碎石治療雙輸尿管結(jié)石43例體會［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6(32):81－82.

［3］陳學軍.超聲診斷輸尿管結(jié)石［J］.中國實用醫(yī)學，2011，6(10):110 －111.

［4］韓見知，吳開俊.體外沖擊波碎石技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:123.

［5］鄧耀良，葉章群，李虹.泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:145.

［6］高振利，劉慶祥.泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:208－209.

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