趙茜 趙權(quán)萍

北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044

預(yù)防乳腺癌術(shù)后發(fā)生上肢深靜脈血栓的護(hù)理進(jìn)展

趙茜 趙權(quán)萍

北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044

乳腺癌手術(shù)上肢靜脈血栓護(hù)理進(jìn)展

乳腺癌是嚴(yán)重影響女性身心健康甚至危及生命的最常見的惡性腫瘤之一，現(xiàn)在已成為威脅女性健康的主要病因。手術(shù)是乳腺癌的首選治療方法［1，2］，而手術(shù)會(huì)損壞靜脈及腋窩淋巴系統(tǒng)，造成血流緩慢、血液回流障礙等，增加深靜脈血栓形成的可能性。上肢深靜脈血栓形成(upperextremity deep venous thrombosis，UEDVT)最早是由Von Schroetter(1884年) 和Paget(1885年)提出的，故又稱為Paget－Schroetter綜合征，是指上腔靜脈、頭臂干、頸內(nèi)靜脈、上肢深靜脈系統(tǒng)的血栓形成。以往深靜脈血栓大多發(fā)生在下肢，上肢深靜脈血栓發(fā)生幾率低，但近年來(lái)臨床上出現(xiàn)了上肢深靜脈血栓，美國(guó)密歇根大學(xué)研究者在第38屆美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)年會(huì)上報(bào)告［3］，患者發(fā)生UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)并不亞于下肢深靜脈血栓(LEDVT)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也增多［4，5］。而防止上肢深靜脈血栓形成關(guān)鍵是在預(yù)防。本文就預(yù)防乳腺癌術(shù)后發(fā)生上肢深靜脈血栓的護(hù)理進(jìn)展做一綜述。

1 深靜脈血栓的危害

深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是預(yù)示患者病情惡化的一個(gè)重要信號(hào)，深靜脈血栓及繼發(fā)引起的血栓后綜合征(PTS)和肺動(dòng)脈栓塞(PE)是導(dǎo)致乳腺癌患者致殘和致死的一個(gè)重要原因。某些報(bào)告顯示，UEDVT的死亡率較高，而乳腺癌患者的病情復(fù)雜，UEDVT早期癥狀不明顯，不易被早期發(fā)現(xiàn)，而易被其他癥狀掩蓋，漏診率高，并且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，報(bào)道文獻(xiàn)樣本較少，因此，現(xiàn)在仍然沒有明確的死亡率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

2 乳腺癌術(shù)后發(fā)生上肢深靜脈血栓的原因

靜脈血栓是指在血管內(nèi)膜損傷、靜脈血流遲緩、血液高凝狀態(tài)條件下，靜脈發(fā)生急性非化膿性炎癥，進(jìn)而形成血栓的疾病。造成深靜脈血栓形成的三大要素是靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)［6］。

2.1 血流緩慢術(shù)后包扎過緊會(huì)使血液回流障礙或淋巴回流。乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)肢體活動(dòng)較少，臥床休息時(shí)間較長(zhǎng)，使血液流動(dòng)緩慢，導(dǎo)致靜脈血流淤積，血小板、紅細(xì)胞容易發(fā)生聚集而形成血栓。并且術(shù)后包扎過緊會(huì)使血液回流障礙或淋巴回流。

2.2 手術(shù)損傷乳腺癌患者在手術(shù)過程中行腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)，使上肢淋巴液回流通道中斷，導(dǎo)致上肢淋巴水腫［7］，并且可能使腋靜脈受到損傷，激活凝血因子，加強(qiáng)血小板聚集，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，增加血液中纖溶抑制因子等。因手術(shù)電刀頻繁使用而產(chǎn)生的熱輻射會(huì)破壞小分支血管及淋巴管，使細(xì)小血管凝固性栓塞［8］。這些均可引起血液凝固性增高。同時(shí)術(shù)后止血藥物的使用也可能會(huì)誘發(fā)上肢深靜脈血栓的形成。

2.3 血液高凝狀態(tài)腫瘤細(xì)胞可使乳腺癌患者抗凝活性降低和纖溶系統(tǒng)活性降低，并且經(jīng)組織因子直接激活凝血酶原，啟動(dòng)外凝性凝血途徑;也可經(jīng)T淋巴細(xì)胞激活單核細(xì)胞，間接激活凝血系統(tǒng)。使纖維蛋白原升高，促進(jìn)紅細(xì)胞聚集，導(dǎo)致血液黏度升高。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者紅細(xì)胞聚集性、血漿比黏度、紅細(xì)胞比黏度均增加，患者的血液處于高凝狀態(tài)，而手術(shù)又加重了血液的高凝狀態(tài)。

2.4 與患者相關(guān)的因素

主要涵蓋年齡、種族、性別、肥胖、易栓傾向與基礎(chǔ)內(nèi)科病等。肥胖、高齡(大于70歲)是上肢深靜脈血栓形成的主要危險(xiǎn)因素［9］。

3 預(yù)防乳腺癌術(shù)后發(fā)生上肢深靜脈血栓的護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

研究發(fā)現(xiàn)，大多乳腺癌患者在發(fā)病前長(zhǎng)期處于抑郁狀態(tài)［10，11］，而乳腺癌患者手術(shù)前后不良的心理狀態(tài)將引起機(jī)體過度的應(yīng)激反應(yīng)，而心理應(yīng)激過度不僅可能是腫瘤發(fā)病機(jī)制的重要組成部分，而且可能會(huì)使血流減慢、血管收縮、血液粘滯度增高。因此加強(qiáng)患者的心理護(hù)理及心理引導(dǎo)顯得尤其重要。通過心理引導(dǎo)、積極交流溝通、家人關(guān)愛心理支持等，創(chuàng)造良好的生活氛圍，滿足患者正常心理需求，減少乳腺癌患者焦慮、恐懼、狂躁不安、抑郁等不良情緒。通過放松內(nèi)心意象方法、音樂療法、無(wú)意識(shí)或有意識(shí)的心理護(hù)理等心理干預(yù)方法來(lái)穩(wěn)定患者情緒，放松患者的心情。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者的健康教育，讓患者意識(shí)到良好的心理狀態(tài)對(duì)病情與預(yù)防深靜脈血栓的作用。通過有效的溝通，培養(yǎng)良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者術(shù)后功能鍛煉的依從性。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 避免患側(cè)肢體受壓、損傷

患者應(yīng)注意保護(hù)上肢，選擇柔軟寬松的衣服，避免在睡眠狀態(tài)下壓迫上肢;避免上肢測(cè)血壓及靜脈注射等;在家勞作時(shí)戴手套，防止上肢受傷。注意保暖，避免上肢受寒、受凍。

3.2.2 減少血管內(nèi)膜損傷

手術(shù)本身容易造成機(jī)械損傷，損傷靜脈，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)，誘發(fā)上肢靜脈血栓的形成，所以手術(shù)過程中，應(yīng)盡可能減少手術(shù)時(shí)間，提高靜脈穿刺技術(shù)，注射刺激強(qiáng)的藥物時(shí)避免重復(fù)在一靜脈穿刺，從而減少血管內(nèi)膜損傷。

3.2.3 進(jìn)行功能鍛煉

護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，指導(dǎo)其進(jìn)行適宜的功能鍛煉。同時(shí)充分發(fā)揮患者家屬的支持作用，激起其主觀能動(dòng)性，讓患者意識(shí)到積極有效的功能鍛煉對(duì)深靜脈血栓的預(yù)防有極其重要的作用。通過對(duì)上肢進(jìn)行適宜的功能鍛煉來(lái)改變上肢血流淤滯狀態(tài)。早期的主動(dòng)功能鍛煉可以有效防止肢體腫脹，促進(jìn)靜脈回流，進(jìn)而降低上肢深靜脈血栓的發(fā)生幾率。值得注意的是，患者應(yīng)避免用上肢提取過重的物品［12，13］，避免做過度的家務(wù)活，循序漸進(jìn)地進(jìn)行上肢的功能鍛煉，避免勞累過度。術(shù)后指導(dǎo)患者通過有效的深呼吸來(lái)增加膈肌運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)靜脈回流。

3.2.4 藥物預(yù)防與飲食護(hù)理

關(guān)注上肢靜脈血栓形成的潛在危險(xiǎn)因素，評(píng)估患者的病情及凝血情況，對(duì)于高血壓、高血脂、血液粘滯度高的患者，可在術(shù)前通過口服阿司匹林、華法令等或靜脈滴注低分子肝素、低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參液抗凝藥物來(lái)降低血液粘滯度。患者飲食應(yīng)以低脂、低鈉、高纖維為主，多飲水，使大便通暢。避免食用含維生素K多的食物?；颊呓刮鼰?，且避免二手煙的污染。

3.2.5 嚴(yán)密觀察病情

護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚的動(dòng)態(tài)變化、患者病情、各項(xiàng)血液學(xué)指標(biāo)，加強(qiáng)巡視，以便能盡早發(fā)現(xiàn)異常情況。臨床上采用6P評(píng)估方法來(lái)提示DVT的形成:蒼白(Pallor)、肢體疼痛(Pain)、感覺異常(Paresthesia)、無(wú)脈搏(Pulselessness)、麻痹(Paralysis)、變冷(Poikilothermia)，出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，應(yīng)及早采取措施，避免惡化。

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