黃金連

株洲市中心醫(yī)院急診科 湖南株洲 412000

急診科護(hù)理文書(shū)中存在缺陷原因分析及對(duì)策

黃金連

株洲市中心醫(yī)院急診科 湖南株洲 412000

目的:探討急診科護(hù)理文書(shū)中存在缺陷原因分析及對(duì)策。方法:從我院急診科2014年1月份至6月份53786份急診留觀(guān)病歷中抽取急診病歷538份(側(cè)重危重患者病歷)及EICU出院病歷203份，針對(duì)護(hù)理方面存在的缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:各種評(píng)估單存在缺陷26例(11%);三測(cè)單存在缺陷72例(30%);醫(yī)囑單存在缺陷49例(20%);護(hù)理記錄單存在缺陷95例(39%)，其他缺陷3例(1%)。結(jié)論:護(hù)理文書(shū)存在缺陷主要是人為因素，制定完善的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)護(hù)士在職教育并多次強(qiáng)化，培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)、敬業(yè)的精神，強(qiáng)化法律意識(shí)，將護(hù)理文書(shū)納入科室每月護(hù)理質(zhì)量與安全控制標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的能動(dòng)作用，可提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

急診護(hù)理文書(shū);存在缺陷;原因分析;對(duì)策

護(hù)理記錄中的每一句話(huà)都有可能作為法律依據(jù)，因?yàn)樗亲o(hù)理人員在實(shí)際中對(duì)病人詳細(xì)病情的最原始記錄［1］。為了切實(shí)提高急診護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，使之成為護(hù)理教學(xué)與科研的重要資料，同時(shí)避免潛在性法律問(wèn)題的發(fā)生，維護(hù)自己和他人的合法權(quán)益，根據(jù)我院急診科的實(shí)際情況，如護(hù)理隊(duì)伍龐大(68人)，醫(yī)院擴(kuò)大，護(hù)士隊(duì)伍年輕化，涵蓋急診病歷與EICU住院病歷兩大板塊等特點(diǎn)，針對(duì)本院急診科2014年1月份至6月份急診護(hù)理文書(shū)存在缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并提出相應(yīng)對(duì)策。

1.材料與方法

從2014年1月份至6月份急診病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控及EICU出院病歷科內(nèi)終末質(zhì)控的護(hù)理文書(shū)缺陷內(nèi)容，即各種評(píng)估單、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，按醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.結(jié)果

在741份病歷中，①發(fā)現(xiàn)各種評(píng)估單存在缺陷26例(11%)，其中缺各種評(píng)估單13例(5%)，評(píng)估不完善11例(4.5%)，評(píng)估不準(zhǔn)確2例(0.08%)。②三測(cè)單存在缺陷72例(30%)，其中房顫患者無(wú)心率記錄11例(4.5%)，脈搏與病情不符3例(1%)。③醫(yī)囑單存在缺陷49例(20%)，其中缺大小便及痰標(biāo)本采集簽名37例(15%)，其他臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行人簽名12例(5%)。④護(hù)理記錄單存在缺陷95例(39%)，其中漏登生命體征或登記不全36例(15%)，缺專(zhuān)科情況動(dòng)態(tài)記錄10例(4%)，醫(yī)護(hù)記錄不一致5例(2%)，專(zhuān)科情況描述不準(zhǔn)確3例(1%)，字跡潦草或涂改3例(1%)。

3.討論

3.1 缺陷表現(xiàn)

3.1.1 失真性缺陷

①直接涂改;②患者外宿護(hù)理記錄單沒(méi)有記錄，接班護(hù)士補(bǔ)記用同一工號(hào)簽名，出現(xiàn)不同班次同一護(hù)士的護(hù)理記錄及簽名;③個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)及缺乏評(píng)判性思維，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，出現(xiàn)血壓或脈搏數(shù)據(jù)與患者病情不符沒(méi)有認(rèn)真復(fù)測(cè)。

3.1.2 準(zhǔn)確性缺陷

①未掌握壓瘡新分期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)壓瘡的分期、面積、深淺度描述不準(zhǔn)確或描述過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)法判定程度等;②體格檢查不仔細(xì)，漏記外傷患者皮膚破損情況或患者壓瘡情況;③醫(yī)護(hù)記錄不一致，尤其體現(xiàn)在死亡病歷上;④專(zhuān)業(yè)知識(shí)不扎實(shí)加上對(duì)患者病情不夠熟悉，患者吸氧流量不準(zhǔn)確，房顫病人缺心率記錄;⑤工作不嚴(yán)謹(jǐn)，護(hù)理記錄單與三測(cè)單同一時(shí)間脈搏呼吸不一致;⑥出入水量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤，漏記患者余液。

3.1.3 及時(shí)性缺陷

①搶救記錄不及時(shí)，據(jù)相關(guān)條例規(guī)定:針對(duì)緊急搶救病人沒(méi)有及時(shí)寫(xiě)下詳細(xì)病歷的情況，需要在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完整并備注原因［2］。②生命體征登記不及時(shí)或登記不全;③評(píng)估不完善或未根據(jù)患者情況及時(shí)建立相應(yīng)評(píng)估單及特殊護(hù)理措施單;④危急值異常記錄不及時(shí)，報(bào)告與處理的時(shí)差過(guò)長(zhǎng)。⑤上約束帶缺護(hù)理記錄。

3.1.4 連續(xù)性缺陷

①特殊用藥后無(wú)用藥后效果的觀(guān)察記錄;②石膏固定術(shù)后缺某些班次患者血運(yùn)情況記錄;③腹痛患者無(wú)腹部情況記錄，患者黑便無(wú)量及性狀的記錄;⑤頭外傷患者缺意識(shí)、瞳孔及有無(wú)嘔吐及方式、性狀等記錄。

3.2 影響因素

3.2.1 與護(hù)士知識(shí)面不全面有關(guān)

護(hù)理隊(duì)伍年輕化，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，缺乏經(jīng)驗(yàn)。加之長(zhǎng)期以來(lái)受醫(yī)護(hù)工作的隸屬關(guān)系以及功能制護(hù)理思想的束縛，影響了護(hù)士分析和判斷問(wèn)題的能力，專(zhuān)科護(hù)理記錄抓不住重點(diǎn)。

3.2.2 法律意識(shí)淡薄

工作中，不少護(hù)士都重操作輕記錄，對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足，法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)，對(duì)可能引起的法律后果的嚴(yán)重性了解欠缺。

3.2.3 與護(hù)士的責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)

個(gè)別責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)護(hù)理文書(shū)的重要性認(rèn)識(shí)不足，書(shū)寫(xiě)時(shí)粗心大意，工作習(xí)慣欠佳，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、敬業(yè)精神。

3.3 對(duì)策

3.3.1 制定急診護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)護(hù)士在職培訓(xùn)

本科室根據(jù)各相關(guān)規(guī)章制度，每月進(jìn)行針對(duì)性考核，并設(shè)置了表格形式的《急診科搶救患者專(zhuān)用記錄本》、在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下印制《急診留觀(guān)病歷》，并對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行在職培訓(xùn)，多次強(qiáng)化教育。建立急診護(hù)理病歷質(zhì)控本，將每月護(hù)理文書(shū)缺陷數(shù)據(jù)記載并要求缺陷責(zé)任人修改后簽名，并在晨交班會(huì)上及每月護(hù)士會(huì)上集體講解，以點(diǎn)及面，整體提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)水平。同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)醫(yī)療法律、法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí)。

3.3.2 加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、敬業(yè)的職業(yè)素質(zhì)

對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意的護(hù)士，在運(yùn)用制度約束的同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)找其談心，分享一些有代表性的糾紛個(gè)案，幫助他們認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性，加強(qiáng)法律意識(shí)及證據(jù)意識(shí)的培養(yǎng)，針對(duì)護(hù)理隊(duì)伍年輕化，充分發(fā)揮三級(jí)護(hù)士的傳幫帶作用，對(duì)低年資護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀者予以通報(bào)表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)。

3.3.3 充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)作用。

對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行集體培訓(xùn)后，考慮到培訓(xùn)效果能否落實(shí)，科室要求片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所在區(qū)護(hù)士進(jìn)行再培訓(xùn)，片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)再以組為單位逐個(gè)落實(shí)，使科室形成一個(gè)從上至下的培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，化整為零，各個(gè)擊破。

片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每天檢查護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。并利用早交班學(xué)習(xí)，盡量將缺陷止于科內(nèi)，保證護(hù)理病歷的記錄客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，不斷提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

［1］張琳，張淑英護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題分析護(hù)理研究2004.4 (18):649

［2］中國(guó)法制出版社醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套規(guī)定(二)北京2002.8

R473.6

B

1009－6019(2014)09－0081－01