周亞男

內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院風濕免疫科 內蒙古呼和浩特 010050

46例結締組織合并肺間質患者的護理觀察

周亞男

內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院風濕免疫科 內蒙古呼和浩特 010050

目的:總結結締組織合并肺間質病人的護理經驗。方法:對46例締組織合并肺間質患者采取激素結合免疫抑制劑等綜合療法，并配合系統(tǒng)的針對性護理干預措施，如心理干預、用藥觀察、呼吸道管理等，對以上納入病例進行為其個月的隨訪，觀察治療效果。結果:本組46例有2例因發(fā)生呼吸衰竭行機械通氣，經治療無效死亡，其他44例患者經復查預后效果好，肺功能改善明顯，均好轉出院。結論:在給予積極綜合治療的基礎上，根據患者病情及個體差異，采取系統(tǒng)的針對性護理措施，能有效控制病情發(fā)展，促進患者的康復。

結締組織;肺間質病變;護理觀察

結締組織病(connective tissue disease，CTD)是一種自身免疫性疾病，可累及全身多器官和血管［1］，其發(fā)病機制迄今尚未完全明確。肺間質性病變(ILD)是結締組織病預后不良的一個重要因素，由于肺臟具有豐富的結締組織和血管，導致肺間質病變繼發(fā)于結締組織病較常見［2］，結締組織合并肺間質起病較隱匿，多為漸進性，少數可出現急性發(fā)展，進展迅速，可在較短時間內導致呼吸功能衰竭，是致死的一主要原因。目前，在臨床上對結締組織病合并肺間質病變尚無特異性的治療方案，常規(guī)治療策略以糖皮質激素和免疫抑制治療為主，對護理質量有較高要求，我科近年來對收治的結締組織合并肺間質患者加強系統(tǒng)護理干預，取得良好效果，現將體會報告如下:

臨床資料

1 資料與方法1.1一般資料

本組46例，為2012.7～2014.2在我院風濕免疫科住院治療的結締組織合并肺間質患者，其中男17例，女29例，年齡19～71歲，中位年齡37.2歲，均有明確的CTD病史，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)18例，類風濕關節(jié)炎(RA)15例，肌炎/皮肌炎，13例，均經實驗室檢查及高分辨肺CT檢查證實，間質性肺炎影像學特征明顯。所有患者符合以下條件:①X線胸片彌漫性浸潤陰影，典型呼吸道癥狀，表現為活動性呼吸困難、干咳、咳痰、胸悶，胸痛等;②肺功能示限制性通氣功能障礙或換氣功能障礙。

1.2 治療方法

本組均采用糖皮質激素治療(潑尼松口服，劑量40－80mg/d，治療時間8～12周，以后據病情漸減。部分患者(13例)因病情惡化或急性加重，予靜脈應用甲基強的松龍沖擊治療，劑量120mg/d，連用20d，部分激素治療效果不明顯者同時予免疫抑制劑治療(MTX10mg/周或CTXO.4－0.69/周)。

1.3 護理方法

1.3.1 病情觀察

結締組織疾病患者均有不同程度心血管方面的改變，加強心電監(jiān)測及血氣分析，定期對經皮血氧飽和度、動脈血氧分壓(PaO2)等數據進行記錄及分析，密切觀察患者意識、呼吸、血壓及心率的變化，定時觀察血糖變化，認真記錄24h出入量，對患者缺氧改善情況進行跟蹤，收集痰液作培養(yǎng)，及時發(fā)現呼吸衰竭癥狀，預防感染。加強對各種并發(fā)癥的觀察，及時發(fā)現如上消化道出血、感染等，以便及早采取措施。

1.3.2 用藥管理

護理人員要掌握患者用藥過程的管理，對激素的應用嚴格尊醫(yī)囑執(zhí)行，發(fā)藥時確保劑量及用藥時間的準確無誤，并且在患者床頭設立服藥示牌，將劑量、用法及服藥時間注明，本組均采取送藥到口，目視患者服下的措施。在用藥期間加強對療效及副作用的觀察，常規(guī)監(jiān)測血藥濃度，及早報告不良反應。同時指導患者及家屬掌握激素和免疫抑制劑的治療目的、注意事項、副反應等，讓患者了解準時、準劑量服藥的重要性，針對個別患者的錯誤認知(如"談激素色變")積極指導，糾正錯誤觀念。

1.3.3 呼吸道管理

呼吸困難是肺間質病變的主要臨床表現，保證通暢的氣道是改善通氣的前提，護理人員要高度重視呼吸道管理保持呼吸道通暢，應用呼吸機時要合理操作，加強氣道濕化，根據血氧飽和度調整吸氧濃度，及時記錄呼吸機各參數及病情變化。出現低氧血癥者，予間歇高濃度吸氧，氧氣濃度應大于50%，當PaO2＞70mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，逐漸降低氧濃度，以免發(fā)生氧中毒。由于病變累及呼吸肌而常常導致患者呼吸乏力，不能有效排痰而造成分泌物潴留，應取平臥位，頭偏向一側，及時清除分泌物［3］，同時觀察口腔黏膜改變，做好口腔護理，防止口腔感染。有效排痰是控制感染、保持呼吸道通暢的重要環(huán)節(jié)，首先要教會患者練習自行咳痰，痰多無力咳嗽可根據需要按醫(yī)囑誘導痰液分泌［2］，如護士加強拍背，必要時用吸痰器吸除，痰黏稠者加用霧化排痰;本組所有患者均應用3% －5%的高滲鹽水超聲霧化吸人，2次/d。

1.3.4 飲食護理

在按醫(yī)囑給予血漿、白蛋白、能量合劑等營養(yǎng)治療的基礎上，做好飲食衛(wèi)生宣教，改變患者不合理的飲食習慣，進食要求是少量多餐，宜清淡、易消化，富有營養(yǎng)，忌辛辣、刺激性食物，不吃或少吃增強光敏感的食物，在保證基本營養(yǎng)要求的基礎上多提供富含蛋白質，含鈣、鉀較高的食品。同時進食后要盡量避免反流、嗆咳，以免發(fā)生吸入性肺炎［4］。因此囑患者進食易消化非刺激性食物;大量激素易引起機體電解質胃腸道和內分泌功能紊亂。因此必須電解質及血糖檢測結果，仔細觀察患者大小便、嘔吐物的色、味、量及性狀，同時遵醫(yī)囑按時給予護胃藥。必要時用藥物控制。誘發(fā)精神癥狀等。使用激素與抗生素期間易誘發(fā)真菌感染，所以應密切觀察病情，發(fā)現癥狀及時報告醫(yī)生處理。

1.3.5 心理干預

結締組織合并肺間質患者因病情重、治療周期長、療效不確定等因素，常出現較多負性情緒，醫(yī)護人員要熟練運用交流技巧，通過與患者及家屬的溝通，建立良好的護患關系，對患者多關心、體貼;要善用傾聽技巧，使患者講出真實的內心感受，通過這一過程實現對患者的心理狀態(tài)評估。根據心理評估的結果給與針對性的心理干預。要向患者指出不良心理因素對治療及預后的不利影響，使其懂得憂郁、悲傷只會加重病情，從而保證樂觀心態(tài)改變消極思想。要采取通俗易懂的語言向患者提供本病及綜合治療的基本常識，做好有關疾病的解釋工作，指出本病病程長、易復發(fā)的特點，說明病情控制的關鍵所在，使患者自我保健預防的意識得到提高，達到重視遵醫(yī)行為的落實。同時鼓勵發(fā)揮社會支持系統(tǒng)為患者提供幫助，作好家屬的思想工作，發(fā)動患者家屬、親戚、朋友共同為患者排憂解難，給予患者更多的支持，使患者重建信心和自我價值觀，積極振作精神配合治療。

2 結果

46 例患者通過糖皮質激素和(或)免疫抑制劑治療后，其中44例間質性影像示逐漸好轉，肺功能改善明顯后出院，經隨訪3個月以上，無復發(fā)。2例在治療過程中，病情進展迅速，出現嚴重低氧血癥，轉ICU行機械通氣，最后呼吸衰竭死亡。

3 討論

間質性肺疾病是一組以肺間質彌漫性滲出、浸潤和(或)纖維化為主要病變的疾?。?－4］，以繼發(fā)于結締組織病較常見，可出現活動性呼吸困難、限制性通氣障礙等臨床表現;結締組織合并肺間質來勢兇猛，病情兇險，發(fā)病率和急性期死亡率均較高，其中繼發(fā)呼吸衰竭是該病死亡的主要原因。目前認為主要發(fā)病機制為，結締組織病變產生的免疫復合物作用于肺組織后激活補體，將活化巨噬細胞而使細胞因子和炎性介質得到釋放［4］，造成肺損傷。有報道，除間質性肺炎本身病變外，患者因呼吸肌無力發(fā)生分泌物潴留的可能性較高，導致患者肺部感染率增高，同時糖皮質激素和(或)免疫抑制劑的大量應用使繼發(fā)感染和感染擴散的機會增多［5］;而疾病因素造成的情緒障礙對導致該病的惡化及生活質量下降也有重要臨床意義。因此，對結締組織合并肺間質的護理應是一項系統(tǒng)工程，在具體護理實務中，護理人員應重視患者生理、心理的合一性，保證護理活動的連續(xù)性和完整性，在密切配合醫(yī)師治療活動的前提下，輔以細致的護理干預，在做好如病情觀察，用藥管理，感染及并發(fā)癥的發(fā)生預防等基礎護理的同時，更要重視健康教育和心理干預的執(zhí)行，以達到提高治療效果，緩解臨床癥狀的作用。

［1］康健，馮學威.急性間質性肺炎的診斷與治療［J］.中國實用內科雜志，2004，24(2):70－71.

［2］吳麗娜.氧氣霧化吸入布地奈德混懸液治療結締組織病合并肺間質病變的效果及護理［J］.中華現代護理雜志，2013，(36):4485 －4487.

［3］吳碎英，黃漫芳.皮肌炎伴間質性肺炎18例的觀察及護理［J］.福建醫(yī)藥雜志，2008，30(4):145－146.

［4］錢雪芬.結締組織病合并肺間質纖維化患者的護理［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39(8):158.

［5］沈曉知，王群英.結締組織病合并肺間質病變的護理32例［J］.中國實用護理雜志，2006，3(22):16－17.

R473.5

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1009－6019(2014)09－0053－01