白松林 蔣小輝 李雨璘 黃文強 王 蕾 劉小章

成都中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院／四川省人口和計劃生育科研所（610041）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內分泌綜合征，以雄激素過多，持續(xù)無排卵為主要臨床特征。其發(fā)病率為育齡婦女的6%～10%［1］。流行病學顯示，肥胖與胰島素抵抗（IR）是PCOS發(fā)病的重要危險因素［2］。中藥、針刺及運動可以改善IR和高雄激素，肥胖型PCOS患者因此而受益。瘦體型PCOS患者也有高雄激素血癥（HA）及IR［3］，此類患者對同樣干預方案的反應目前尚缺乏報道。本研究以瘦體型PCOS患者為對象，采用中藥減肥方聯(lián)合針刺加運動的治療措施，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年5月～2013年5月在本院確診為PCOS的瘦體型患者125例，西醫(yī)診斷符合鹿特丹PCOS診斷標準［4］，中醫(yī)診斷為PCOS氣虛血瘀證［5］。采用 DPS v 8.01 軟件隨機分為觀察組（62例）和對照組（63例）。排除標準：丈夫精液常規(guī)檢查異常；有服用雌、孕激素及二甲雙胍禁忌證；其他疾病導致不孕；不明原因不孕；合并心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；精神病患者；不能配合治療及隨訪。

1.2 治療方法

觀察組采用中藥減肥方聯(lián)合針刺加運動治療。中藥由成都中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院中藥房提供。中藥組方：黃芪30g，白術30g，山楂30g，丹參30g等。按照標準要求（SOP）進行煎煮，1劑藥物煎煮成2袋（每袋100ml），分早晚兩次服用，至月經來潮停藥，月經干凈后開始下一個療程。針刺關元、三陰交、腎俞穴位。選用0.25mm×40mm毫針，采用平補平瀉法得氣后留針30min，每10min行針1次。月經干凈第2天開始針刺，每天1次至月經來潮停針，月經干凈后開始下一個療程。每周連續(xù)慢跑5d，每天30～35min跑完2000m，至月經來潮時停止，月經干凈后繼續(xù)。對照組采用二甲雙胍聯(lián)合達英－35治療。二甲雙胍自月經周期或撤退性出血的第1天開始服用，500mg／次，3次／d，連服6個月；達英－35（Schering GmbH ＆ Co.Produktions KG公司生產）自月經第5天開始服用，1片／晚，連服21d停藥，月經來潮第5天開始下一療程。兩組療程均為6個月，停藥后隨訪6個月，觀察月經情況。若月經來潮，則于月經第11天開始B超監(jiān)測排卵，于排卵當日或前1天指導同房，排卵后14d監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素（hCG）。

1.3 觀察項目和判斷標準

6個療程結束后，于月經周期第3天行陰道超聲檢查及內分泌指標檢測。記錄體重指數(shù)（BMI）、卵巢體積、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、睪酮（T）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）水平，胰島素抵抗指數(shù)［HOMA－IR＝（FINS×FPG）／22.5］變化（HOMA－IR≥1.66為IR），比較兩組排卵率（排卵率＝排卵周期數(shù)／治療周期數(shù)×100%）及妊娠率。優(yōu)勢卵泡直徑≥18mm判為成熟卵泡。排卵為B超下主卵泡消失或縮?。?.5 cm，直腸子宮陷凹處少量積液，B超下黃體形成。生化妊娠為排卵14d后血β-hCG陽性，而超聲始終未見孕囊結構，之后hCG下降。臨床妊娠為排卵5周后B超檢查見孕囊。月經稀發(fā)為月經周期＞35 d。

1.4 檢測方法

氧化酶法測定FPG，放射免疫法測定FSH、LH、T、FINS、β-hCG 水平。采用美國雅培公司AXSYM高效能全自動免疫分析儀及試劑盒。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行處理學表述及分析。計量資料采用Shapiro－Wilk檢驗，符合正態(tài)分布，方差齊則采用t檢驗，方差不齊采用t＇檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級分布計數(shù)資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

觀察組月經稀發(fā)54例、閉經8例，對照組月經稀發(fā)56例、閉經7例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組一般情況比較差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 治療前后觀察指標比較

治療前兩組卵巢體積、BMI、FSH、LH、T、FPG、FINS水平及HOMA－IR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。治療后兩組卵巢體積、LH、T、FINS、FPG水平及HOMA－IR分別與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組BMI、FSH水平分別與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間比較差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各項觀察指標治療前后組間及組內比較

表2 各項觀察指標治療前后組間及組內比較

＊與本組治療前比較P＜0.05

?

2.3 隨訪

隨訪6個月，月經稀發(fā) 觀察組34例，對照組33例。觀察組與對照組月經來潮情況見表3，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 停藥后兩組對象月經來潮（周期≤35d）情況比較［例（%）］

2.4 排卵率和妊娠率比較

觀察組月經來潮（周期≤35d）的211個周期中排卵周期89個，妊娠16例；月經稀發(fā)者排卵周期10個，妊娠4例；排卵率46.92%（99／211），妊娠率32.26%（20／62）。對照組月經來潮（周期≤35d）197個周期中排卵周期80個，妊娠16例；月經稀發(fā)者排卵周期9個，妊娠3例；排卵率40.61%（80／197），妊娠率30.16%（19／63）。兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

HA和IR相互作用參與了PCOS的病理過程，循環(huán)中的胰島素濃度與雄激素水平呈正相關，兩者相互作用形成惡性循環(huán)［7］。胰島素通過多種途徑影響雄激素的生成，可通過胰島素生長因子I受體、自身的受體，使卵泡膜細胞產生雄激素，胰島素也可直接刺激腎上腺分泌更多雄激素［8－9］。盡管肥胖與IR密切相關，但PCOS－lR系非肥胖依賴性，瘦體型PCOS患者同樣存在不同程度的HA及IR。二甲雙胍聯(lián)合達英－35是治療肥胖型PCOS的常用藥物組合，研究表明對瘦體型患者應用二甲雙胍聯(lián)合達英－35同樣有較好效果［10］。

本研究觀察組采用中藥減肥方聯(lián)合針刺加運動治療后卵巢體積，LH、T、FINS、FPG水平及 HOMA－IR均下降，與對照組相比無統(tǒng)計學差異。表明對于瘦體型PCOS患者中藥減肥方聯(lián)合針刺加運動與二甲雙胍聯(lián)合達英－35，在改善生殖激素水平、卵巢體積及IR方面具有同樣的療效，但排卵率及妊娠率差異無統(tǒng)計學意。

中藥減肥方為本院中醫(yī)科減肥協(xié)定處方，主要成分為黃芪、白術、山楂、丹參，既往研究證實黃芪等中藥具確切減肥功效，對肥胖型PCOS患者可降低HA并改善IR，促進排卵，增加妊娠率［11］。本研究結果表明，對瘦體型氣虛血瘀PCOS患者，上述藥物同樣有效。黃芪、白術具有益氣健脾的功效，脾氣健運，氣血充盈，月經得以恢復正常。山楂、丹參活血化瘀，作用于PCOS瘀血阻滯的病機。山楂中的熊果酸有胰島素增敏作用，可以改善IR［12］。黃芪多糖可以促進3T3－L1脂肪細胞的葡萄糖攝取及細胞分化，增加其過氧化物酶體增殖物激活受體γmRNA 的表達，改善IR和高胰島素血癥［13－15］。丹參具有明確的促雌激素樣作用，無同化激素或雄激素樣作用，具顯著抗雄激素活性［16］，其主要成分丹參酚酸能明顯改善IR大鼠的糖脂代謝紊亂，提高胰島素敏感性［17］。白術所含白術糖復合物對糖尿病大鼠具有明顯的降糖作用［18］。

任脈主司胞宮，氣血濡養(yǎng)胞脈。腎主生殖為受孕的主要生理基礎，沖任失調，氣血不和，腎氣虧損是導致不孕的主要病機之一。關元為任脈經穴，足三陰經之交會，為調理沖任要穴，主治不孕。三陰交為肝、脾、腎三經之交會，具有調理氣血的作用。腎俞培補腎氣，鞏固先天之本。三穴配合針對不孕的三個主要病機?，F(xiàn)代研究認為，針刺能夠恢復下丘腦－垂體－卵巢－子宮的調節(jié)功能，對PCOS患者能降低LH及T水平，改善IR，促進排卵［19］。運動能改善IR狀態(tài)和對胰島素的敏感性，被推薦為PCOS的一線治療方法［20－21］。

本研究結果顯示中藥減肥方聯(lián)合針刺和運動，在改善瘦體型PCOS患者IR，降低T水平，促進排卵，增加妊娠率方面，其療效與二甲雙胍聯(lián)合達英－35相當。

［1］ Ghazzeeri G，Kutteh WH，Bryer－Ash M.Effect of rosiglitazone on spontaneous and clomiphene citrate－induced ovulation in women with polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，2003，79：562－566.

［2］ Larter CZ，Chitturi S，Heydet D，et al.A fresh look at NASH pathogenesis.Part 1：the metabolic movers［J］.J Gastroenterol Hepatol，2010，25（4）：672－690.

［3］ Dunaif A，Segal KR，F(xiàn)utterweit W，et al.Profound peripheral insulin resistance，independent of obesity，in polycystic ovary syndrome［J］.Diabetes，1989，38（9）：1165－1174.

［4］ The Rotterdam ESHRE／ASRM－Sponsored PCOS consensus Workshop Group.Revised 2003consensus on diagnostic criteria and long－term health risks related to polycystic ovary syndrome［J］.Fertil Steril，2004，81（1）：19－25.

［5］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：147，150－151.

［6］ Report of a WHO Expert Committee.Physical status：the use and interpretation of anthropometry［R］.WHO：Geneva，1995.

［7］ Kanffman RP，Baker VM，Dimarip，et al.Polycystic ovarian syndrome and insulin resistance in white and Mexican American women：a comparison of two distinct populations［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，187：1362－1369.

［8］ Diamanti－Kandarakis E，Papavassiliou AG.Molecular mechanisms of insulin resistanc in polycystic ovary syndrome［J］.Trends Mol Med JT－Trends in molecular medicine，2006，12（7）：324

［9］ Moghetti P.Insulin resistance：What is its role in the polycystic ovary syndrome？［J］.Current Opinion in Endocrinology and Diabetes，2002，9（6）：444－450.

［10］ Elter K，Im ir G，Durmusoglu F.Clinical，endocrine and metabolic effects of metform in added to ethinyl estradiocyproterone a cetate in nonobese women with polycystic ovarian syndrome：a r a ndomized controlled study［J］.Hum Reprod，2002，17（7）：1729－1737.

［11］ 黃允瑜，陳慕芝，鄭光，等.基于文本挖掘技術的肥胖和高脂血癥處方規(guī)律研究［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，17（9）：236－238.

［12］ 吳淑艷，張杰，朱德增.熊果酸對胰島素抵抗大鼠糖代謝及肝臟葡萄糖激酶的影響［J］.云南中醫(yī)學院學報，2011，34（1）：20－23.

［13］ 楊傳經，李雪梅，孔德明，等.單味中藥黃芪改善胰島素抵抗對血尿酸影響的相關性研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2009，20（7）：1621－1623.

［14］ 劉毅，王文健，陳偉華，等.黃芪多糖對3T3－L1前脂肪細胞增殖和分化的影響［J］.中西醫(yī)結合學報，2007，5（4）：421.

［15］ Liu M，Wu K，Mao X，et al.Astragalus Polysaccharide improves insulin sensitivity in KKAy mice：regulation of PKB／GLUT4signaling in skeletal muscle［J］.J Ethnopharmacol，2010，127（1）：32.

［16］ 高玉貴，王靈芝.丹參酮的性激素樣活性［J］.中國醫(yī)學科學院學報，1980，2（3）：189.

［17］ 黃鳴清，侯少貞，周才杰，等.復方丹參方有效組分及其配伍對2型糖尿病胰島素抵抗的影響［J］.廣東藥學院學報，2011，27（4）：395－399.

［18］ 單俊杰，田庚元.白術糖復合物AMP－B的理化性質及降血糖活性的研究［J］.藥學學報，2003，38（6）：438－441.

［19］ 馬仁海，冀萍，沙桂誡，等.針灸治療多囊卵巢綜合征98例臨床觀察［J］.中國針灸，1996，11（602）：18－19.

［20］ Norman RJ，Wu R，StankiewiezMT.4：Polycystic ovary syndrome［J］.Med J Anst JT The Medical joumal of Australia，2004，180（3）：132－137.

［21］ Moran L，Norman RJ.Understanding and managing disturbances in insulin metabolism and body weight in women with polycystic ovary syndrome［J］.Clinical obstetries gynaecology，2004，18（5）：719－723.