徐 丹 姜旭珍

浙江省安吉縣計劃生育指導站婦幼保健院（313300）

細胞學檢查、陰道鏡檢查、組織病理學檢查“三階梯”診斷步驟是我國目前公認的診斷宮頸病變的規(guī)范［1］，陰道鏡下宮頸活檢是診斷宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）最常用的方法，曾經被認為是診斷宮頸病變的金標準。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，陰道鏡下活檢診斷CIN準確性并不十分理想，有一定的漏診或誤診率［2－3］，為此筆者通過觀察經陰道鏡下活檢確診的206例CIN患者臨床資料，對其準確性及其漏診宮頸癌的相關因素進行分析，以期指導臨床減少宮頸癌的誤診及漏診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月在本院行陰道鏡下活檢診斷為CIN，且于短期內行宮頸環(huán)形電切術（LEEP）治療的118例患者為研究對象，年齡62.38±8.12（46～73）歲，宮頸活檢距 LEEP治療時間為22.35±12.18（7～45）d，所有患者術后均行病理學復查。

1.2 陰道鏡檢查及鏡下活檢

應用PL－9800型電子陰道鏡（徐州派爾電子有限公司），避開月經期，陰道、宮頸有急性炎癥者應先行抗炎治療，陰道用藥停用3～5d后進行陰道鏡檢查。檢查前24h內不宜行婦科檢查、宮頸活檢及性生活。排空膀胱，取膀胱截石位，陰道鏡窺器插入陰道，充分暴露宮頸，清理宮頸表面的分泌物，并用3%醋酸棉球濕敷于宮頸，然后觀察柱狀上皮、鱗柱交界區(qū)及鱗狀上皮，查找異常影像征象，最后做碘實驗，于異常區(qū)取活檢送病理；如陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)異常病變，則于宮頸3、6、9、12點常規(guī)活檢。所取組織需包括上皮組織和足夠的間質組織。

1.3 高危型人乳頭瘤病毒（Hr－HPV）檢測

陰道鏡下暴露宮頸，擦凈宮頸分泌物，然后將無菌棉簽插入宮頸內停留5s后，勻力在宮頸內旋轉3周取出棉簽，放置在裝有生理鹽水的密閉無菌的子彈頭塑料盒中，送實驗室檢測。應用中山大學達安基因股份有限公司生產PCR試劑盒對13種Hr－HPV進行檢測，載量＞5.0×102為陽性［4］。

1.4 宮頸細胞學檢查

選用宮頸管專用取樣無菌毛刷，置入宮頸管內，輕旋5～8圈，收集宮頸管與宮頸外口的脫落細胞，將其置入裝有ThinPrep保存液瓶內，洗涮10次，蓋瓶蓋后送檢。用自動制片機自動制成2cm直徑的薄層細胞片，然后用95%的乙醇固定，經巴氏染色后由專人進行細胞學診斷。

1.5 宮頸環(huán)形電切術（LEEP）術及病理檢查

前期準備同陰道鏡檢查，取膀胱截石位，常規(guī)消毒宮頸，先行碘試驗檢查觀察病變位置及范圍，依據(jù)病變范圍選擇不同型號的環(huán)形電極（一般選擇40～60W作為切割功率），在電極自病灶的外緣5mm處垂直切入宮頸組織，均勻緩慢的連續(xù)移動電切環(huán)，切除范圍至對側病變外側5mm處，深度控制在1.0～2.5cm之間。對切除標本12點位進行標記和定位，并10%的甲醛溶液固定后送病理檢查。

1.6 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)應用SPSS19.0醫(yī)學統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關因素分析采用多因素logistic回歸分析，如P＜0.05則表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 陰道鏡下活檢與LEEP術后病理檢查結果比較

118例患者陰道鏡下活檢與LEEP術后病理檢查符合101例（85.59%）；病理級別上升23例（19.49%），其中漏診浸潤癌17例（14.41%），見表1。

表1 宮頸活檢與病理檢查結果對比（例）

2.2 陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的相關因素

年齡≥50歲、細胞學檢測HSIL、陰道鏡病理CINⅠ級、陰道鏡圖像不滿意、活檢標本1個、宮頸病變面積＜1／2者宮頸癌漏診率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），Hr－HPV感染與否比較漏診率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的相關因素

2.3 陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的相關多因素分析

細胞學檢測HSIL、陰道鏡圖像質量、活檢標本個數(shù)、宮頸病變面積是影響陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的關鍵因素（P＜0.05），見表3。

表3 陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的相關多因素分析

3 討論

陰道鏡是一種傳統(tǒng)的檢查宮頸病變的方式，醫(yī)師可以通過顯示器直接觀察到宮頸的解剖病理學變化，包括顏色、血管充盈度以及周圍黏膜情況等［5－6］；同時，可以通過碘試驗幫助進一步確定病變部位與范圍，更重要的是陰道鏡下鉗取活組織進行病理學檢查對診斷疾病性質有重要的幫助。但是近年來研究發(fā)現(xiàn)，陰道鏡對CIN檢查存在敏感性過高、特異性低的缺點［7］。曹樹軍等［8］研究發(fā)現(xiàn)陰道鏡活檢診斷高級別CIN的準確率為61.6%，早期宮頸浸潤癌漏診率高達10%。本研究通過對118例宮頸疾病患者術后分析發(fā)現(xiàn)陰道鏡活檢診斷CIN的準確率為85.59%；病理級別上升19.49%，其中漏診浸潤癌率14.41%，研究結果與文獻報道數(shù)據(jù)基本趨于一致，充分說明，陰道鏡對CIN的診斷尚不夠準確。

Sauvaget等［9］研究認為年齡＞40歲患者，陰道鏡下鱗柱狀上皮向宮頸管內移行，另外交界處分界不清，陰道鏡難以發(fā)現(xiàn)病變，與宮頸癌，尤其是早期宮頸癌的漏診有相關性。趙虹等［10］研究發(fā)現(xiàn)，細胞學檢查宮頸液基薄層細胞學高度病變（HSIL）者陰道鏡下活檢宮頸癌漏診發(fā)生率顯著高于液基薄層細胞學低度病變（LSIL）者。Underwood等［11］報道陰道鏡CIN的檢出率與是否熟練掌握陰道鏡檢操作技巧、正確選擇陰道鏡檢查指征以及是否熟悉不同年齡段宮頸正常和異常的陰道鏡圖像密切相關。本研究對陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的相關因素進行分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥50歲、細胞學檢測HSIL、陰道鏡病理CINⅠ級、陰道鏡圖像不滿意、活檢標本1個、宮頸病變面積＜1／2者宮頸癌漏診率較高，多因素分析證實細胞學檢測HSIL、陰道鏡圖像質量、活檢標本個數(shù)、宮頸病變面積是影響陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的關鍵因素。分析原因考慮為：①細胞學檢測呈HSIL表現(xiàn)時，細胞改變與宮頸癌細胞鏡下表現(xiàn)較為相似，增加了鑒別診斷的難度，經驗不足的醫(yī)師可能將宮頸癌細胞誤診為正常鱗狀細胞［12］；②陰道鏡圖像質量較差時，尤其是老年患者，鱗柱狀上皮交界處向宮頸管移入，病變部位無法暴露，再加上圖像圖像質量較差，病變與正常組織的分界往往顯示不清，易漏診宮頸癌［13］；③所取得組織內不包含癌細胞，活檢標本個數(shù)越少、病變范圍越小、活檢漏診癌細胞的幾率就越大，所以當活檢1處或宮頸癌性病變面積＜1／2時，漏診的概率相應增高，如相應增加多點取活檢，則可降低漏診率。

綜上所述，陰道鏡檢查對宮頸病變具有直觀性，可以清晰觀察到宮頸表面的病理變化，但對CIN的診斷尚不夠準確，存在病理級別上升和下降的現(xiàn)象，對宮頸癌有一定的漏診率，其中細胞學檢測HSIL、陰道鏡圖像質量較差、活檢標本個數(shù)過少、宮頸病變面積較小等直接影響到宮頸癌的檢出。提示臨床需要強化對宮頸細胞學的鑒別，提高陰道鏡的操作技能，改進圖像清晰度，尤其是多點取活檢是降低漏診率的關鍵。

［1］ 邢芙玲.三階梯技術篩查宮頸癌前病變的應用價值［J］.中國婦幼保健，2013，28（18）：3029－3031.

［2］ 趙瑞皎，石曼麗，張家興，等.液基薄層細胞學檢測聯(lián)合宮頸活檢對診斷宮頸鱗狀上皮病變的臨床價值 ［J］.腫瘤，2012，32（4）：291－294.

［3］ 黃柏麗，酈秀芳.陰道鏡下多點活檢結合PTEN和ki－67表達在宮頸癌早期診斷中的意義［J］.中國內鏡雜志，2013，19（5）：476－479.

［4］ 劉瀅瑜，馮亞紅，尤子善，等.電子陰道鏡在宮頸癌早期診斷與防治中的作用［J］.中國婦幼保健，2013，28（21）：3520－3522.

［5］ 陳靜，黃志宏.鏡下早期宮頸癌98例臨床分析［J］.廣東醫(yī)學，2013，34（23）：3604－3606.

［6］ 王化春，徐恩文.宮頸疾病診斷中陰道鏡的臨床應用［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39（22）：2749－2750.

［7］ 許敏，余倩.分析宮頸刮片聯(lián)合陰道鏡檢查在宮頸病變篩查中的價值［J］.中國內鏡雜志，2013，19（8）：866－868.

［8］ 曹樹軍，施華珍，朱春梅.陰道鏡聯(lián)合宮頸錐切對宮頸癌的診斷價值研究［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16（4）：396－398.

［9］ Lowe B，Kobayashi L，Lorincz A，et al.HPV genotype detection using hybrid capture sample preparation combined with whole genome amplification and multiplex detection with Lumi－nex XMAP［J］.J Mol Diagn，2010，12（6）：847.

［10］ 趙虹，潘惠艷，盧丹，等.液基細胞學、陰道鏡下活檢及LEEP術聯(lián)合對宮頸上皮內瘤變診治的臨床價值［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（18）：2989－2991.

［11］ Underwood M，Arbyn M，Parry Smith W，et a1.Accuracy of colposcopydirected punches biopsies：a systematic review and m eta－analysis［J］.BJOG：An International Journal of Obstetrics＆Gynecology，2012，119（11）：1293－1301.

［12］ 徐紅.液基薄層細胞檢測聯(lián)合陰道鏡檢查在宮頸癌篩查中的應用價值分析［J］.中國內鏡雜志，2013，19（7）：729－731.

［13］ 饒艷秋，徐叢劍，王文君.年輕與中老年子宮頸癌患者的臨床與病理特征比較［J］.中國臨床醫(yī)學，2012，19（2）：146.