許詠青，韓梅，劉義勇

腎膿腫在兒童發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易被臨床醫(yī)生忽視，出現(xiàn)誤診和漏診，對(duì)于腎膿腫的隨訪，臨床報(bào)道較少。現(xiàn)將大連市兒童醫(yī)院腎臟外科收治并隨訪的1例兒童腎膿腫報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒，女，7歲。2012-05-06初診。主訴：腹痛伴發(fā)熱4 d。入院前4 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6 ℃，每日發(fā)熱3～4次，口服退熱藥可降至正常，同時(shí)伴有腹痛，全腹痛，陣發(fā)性加重，時(shí)有嘔吐，每日2～3次，為胃內(nèi)容物，大便每日1～2次，略稀，無(wú)膿血，曾于當(dāng)?shù)乜垢腥局委煟唧w用藥不詳，無(wú)好轉(zhuǎn)收入本院。入院后查體：體溫37 ℃，痛苦面容，呼吸平穩(wěn)，呼吸22次/分，心音有力，律齊，心率102次/分，腹略膨隆，未見胃腸型，全腹壓痛，以右下腹壓痛為重，伴反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.68×109/L，中性粒細(xì)胞89%，血紅蛋白131 g/L，血小板計(jì)數(shù)78×109/L，腹部超聲未見異常。入院診斷：急性腹膜炎，急性闌尾炎不除外。急診行剖腹探查，闌尾切除術(shù)，術(shù)后予“頭孢哌酮、奧硝唑”抗感染治療。術(shù)后第2天腹痛緩解，體溫正常，第3天再次發(fā)熱，體溫最高39 ℃，伴有腹痛，腹部查體：腹軟，全腹輕壓痛，以左中上腹為主，無(wú)肌緊張和反跳痛，左腎區(qū)叩痛(+)，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.31×109/L，中性粒細(xì)胞81.3%，血紅蛋白111 g/L，血小板計(jì)數(shù)55×109/L，C反應(yīng)蛋白135.03 mg/L(正常值0～6 mg/L)，尿白細(xì)胞25個(gè)/HP，紅細(xì)胞4個(gè)/HP，復(fù)查泌尿系超聲提示左腎9.1 cm×4.4 cm，右腎9.1 cm×3.5 cm，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)界限欠清。腹部CT示：左腎增大，密度不均勻，可見多發(fā)低密度影，左腎周脂肪間隙密度增高，左腎門見多個(gè)結(jié)節(jié)樣軟組織密度影(圖1)，提示左腎病變。為進(jìn)一步明確診斷，以碘比醇作為造影劑行增強(qiáng)CT掃描(圖2)，診斷：左腎多發(fā)膿腫。詳細(xì)追問病史，患兒否認(rèn)外傷史，否認(rèn)結(jié)核接觸史，已按時(shí)接種卡介苗。進(jìn)一步查尿沉渣涂片未找到抗酸桿菌，皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，清潔中段尿培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)，血尿素氮5.99 mmol/L(正常值2.5～7.14 mmol/L)，血肌酐42.1 μmol/L(正常值40～110 μmol/L)。入院第6天換用美羅培南0.3 g/次，每8小時(shí)1次，靜脈輸注抗感染，第7天腹痛消失，體溫較前下降，波動(dòng)于37～37.7 ℃，住院第10天左腎區(qū)叩痛消失，入院第13天復(fù)查泌尿系超聲：左腎7.8 cm×4.1 cm，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，右腎7.8 cm×3.5 cm。第14天停用美羅培南，換用頭孢曲松抗感染，第16天泌尿系超聲示：左腎下極見不均質(zhì)低回聲，范圍4.4 cm×3.5 cm，界清，血運(yùn)豐富。復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞10～20個(gè)/HP，血C反應(yīng)蛋白呈下降趨勢(shì)。入院第19天體溫再次升高至38.5 ℃，伴有咳嗽，考慮合并呼吸道感染，加用阿奇霉素靜脈滴注抗感染治療，入院第23天體溫恢復(fù)正常，病程第28天查腹部CT平掃和增強(qiáng)CT，提示左腎彌漫感染侵潤(rùn)病變較前明顯吸收，左腎下極較大囊腔形成，累及腎周筋膜，左側(cè)腰大肌，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖3)。繼續(xù)鞏固治療，共住院32 d，出院后繼續(xù)口服“頭孢克肟”2周。2周后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查C反應(yīng)蛋白正常，病程第2個(gè)月復(fù)診，無(wú)陽(yáng)性體征，腎功能正常，尿常規(guī)白細(xì)胞5～6個(gè)/HP，復(fù)查雙腎CT平掃顯示：左腎體積較前明顯減小，其內(nèi)密度較均勻，左腎下極后外側(cè)腎周間隙略模糊，腎周筋膜明顯增厚，增強(qiáng)CT掃描示左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度小囊腔影較前基本吸收，左腎下極后外側(cè)可見不規(guī)則低密度片狀影，邊緣欠清晰(圖4)。病程第8個(gè)月復(fù)診，尿常規(guī)正常，腎功能正常，監(jiān)測(cè)血壓在正常范圍內(nèi)。泌尿系超聲：雙腎大小結(jié)構(gòu)未見異常，雙輸尿管無(wú)明顯擴(kuò)張。CT平掃：左腎體積較右側(cè)略小，形態(tài)略欠規(guī)整，密度略欠均勻，右腎大小形態(tài)及密度未見明確異常。增強(qiáng)CT：動(dòng)靜脈期左腎明顯不均勻強(qiáng)化，上下極實(shí)質(zhì)內(nèi)見條片狀低密度區(qū)(圖5)?，F(xiàn)出院后12個(gè)月，仍在隨訪中。

左腎增大，密度不均勻，可見多發(fā)低密度影(箭頭處)，左腎周脂肪間隙密度增高。

左腎體積增大，增強(qiáng)示不均勻強(qiáng)化，內(nèi)可見多發(fā)低密度不規(guī)則無(wú)強(qiáng)化小囊腔影，其腎周間隙模糊不清，腎周筋膜增厚，左腎門及腹主動(dòng)脈旁見結(jié)節(jié)樣軟組織密度影呈輕度均勻強(qiáng)化，左側(cè)輸尿管中下段擴(kuò)張。

左腎彌漫感染侵潤(rùn)病變較前明顯吸收，左腎下極較大囊腔形成累及腎周筋膜，左側(cè)腰大肌。

冠狀位左腎體積較前明顯減小，其內(nèi)密度較均勻，左腎下極后外側(cè)腎周間隙略模糊，腎周筋膜明顯增厚；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期左腎實(shí)質(zhì)明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)多發(fā)低密度小囊腔影較前基本吸收，左腎下極后外側(cè)可見不規(guī)則低密度片狀影，邊緣欠清晰。

左腎體積較右側(cè)略小，形態(tài)略欠規(guī)整，密度略欠均勻；動(dòng)靜脈期左腎明顯不均勻強(qiáng)化，上下極實(shí)質(zhì)內(nèi)見條片狀低密度區(qū)。

2 討論

腎膿腫在成人和兒童都是少見病。有報(bào)道成人發(fā)病率占住院患者的1.3/萬(wàn)～10/萬(wàn)[1]，死亡率5.4%[2]，根據(jù)感染部位分為腎實(shí)質(zhì)膿腫、腎周膿腫和混合性膿腫。腎實(shí)質(zhì)膿腫主要為下尿路的逆行感染或腎外感染灶通過(guò)血行播散至腎臟所致，如腎結(jié)石、膀胱輸尿管返流、腎輸尿管畸形合并感染；常見的腎外感染灶，如皮膚、口腔，肺和骨的感染灶，尤其是腎外結(jié)核感染。Gelman和Stone[3]推測(cè)腎皮質(zhì)豐富的血流和淋巴供應(yīng)是易發(fā)生血行感染的主要原因。本例患兒詳細(xì)追問病史，否認(rèn)外傷史及結(jié)核接觸史，PPD及血結(jié)核抗體均陰性，尿液中亦未找到抗酸桿菌，故可除外結(jié)核感染。靜脈腎盂造影未見腎及輸尿管畸形，病程中雖未做排泄性膀胱造影，但既往無(wú)反復(fù)泌尿系感染史，隨訪患兒12個(gè)月，尿常規(guī)檢查均正常，故可排除膀胱輸尿管反流的存在?；純喊l(fā)病時(shí)未查到其他部位感染灶，僅外科闌尾病理報(bào)告提示單純性闌尾炎。故該患兒病因并不明確，闌尾感染可能通過(guò)血行播散導(dǎo)致左腎急性多灶性細(xì)菌性腎炎，逐步發(fā)展為腎實(shí)質(zhì)膿腫和腎周膿腫，也可能此闌尾炎是左腎腫脹刺激腹膜出現(xiàn)的反應(yīng)性改變。

腎實(shí)質(zhì)膿腫在膿腫未形成前可出現(xiàn)急性局灶性細(xì)菌性腎炎或急性細(xì)菌性葉間腎炎、急性多灶性細(xì)菌性腎炎的表現(xiàn)[4]；膿腫形成后進(jìn)一步發(fā)展可穿透腎纖維膜形成腎周膿腫或穿透腎盂腎盞進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，可出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛、膿尿等尿路刺激癥狀[5]，因此疾病初期常常不易發(fā)現(xiàn)。常見的癥狀僅為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，腹痛，厭食；常見體征是肋脊角叩痛；實(shí)驗(yàn)室檢查僅有中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高，無(wú)特異性表現(xiàn)。對(duì)于逆行尿路感染導(dǎo)致的腎膿腫，或腎膿腫穿過(guò)腎盂腎盞累及集合系統(tǒng)時(shí)，可出現(xiàn)典型的尿頻、尿急和尿痛等尿路刺激癥狀，尿常規(guī)檢查可有膿尿，尿培養(yǎng)可陽(yáng)性。而膿腫僅局限于實(shí)質(zhì)內(nèi)或腎周者，則無(wú)尿路刺激征，尿常規(guī)可正?；騼H有少量白細(xì)胞，尿培養(yǎng)也無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。因此早期易被臨床醫(yī)生忽略，出現(xiàn)漏診和誤診。本患兒病初僅表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，腹部查體呈急性腹膜炎和闌尾炎表現(xiàn)，尿常規(guī)無(wú)明顯異常，闌尾切除術(shù)后再次發(fā)熱和腹痛，進(jìn)一步行影像學(xué)檢查方明確診斷。

腎膿腫的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，目前常用的檢查方法包括超聲、CT、MRI。超聲由于其無(wú)創(chuàng)性和方便性，常作為篩查方法，但其分辨率低，在膿腫形成膿腔前及小的膿腫常常無(wú)法發(fā)現(xiàn)。CT平掃及增強(qiáng)掃描，目前被認(rèn)為是最靈敏和特異的檢查方法，不僅能確定診斷，還能明確病變范圍和評(píng)估腎感染程度以及是否存在其他的潛在疾病。本患兒起病1周內(nèi)超聲僅表現(xiàn)為腎臟增大，回聲彌漫性增強(qiáng)，起病20 d出現(xiàn)膿腔時(shí)超聲方發(fā)現(xiàn)低回聲病灶，而CT平掃及增強(qiáng)在起病7 d時(shí)即發(fā)現(xiàn)低密度灶樣改變，為盡早明確診斷提供有力證據(jù)。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CT平掃發(fā)現(xiàn)腎臟體積縮小時(shí)，超聲仍未見明顯腎臟大小的改變，故對(duì)于腎膿腫治療后瘢痕形成的監(jiān)測(cè)，CT檢查更適合。

腎膿腫的治療包括抗生素治療、經(jīng)皮吸引或引流、手術(shù)切開引流及腎切除?？股刂委熓腔A(chǔ)。腎膿腫的致病菌主要與病因及原發(fā)感染灶有關(guān)，常見病原菌為革蘭陰性菌，其次是金黃色葡萄球菌[6]，抗生素的選擇主要根據(jù)尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)的藥敏結(jié)果，如果培養(yǎng)陰性，要兼顧這兩類主要致病菌?？股氐寞煶棠壳吧袩o(wú)統(tǒng)一方案。Lee等[7]報(bào)道對(duì)于膿腫直徑小于5 cm的病灶，靜脈滴注抗生素治療3～14周，臨床癥狀消失，CT顯示腎臟改變完全恢復(fù)，即可停藥。本例患兒經(jīng)美羅培南和頭孢曲松階梯抗感染治療共6周，體溫恢復(fù)正常，腹痛和腎區(qū)叩痛消失，血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白降至正常范圍，CT平掃示膿腫明顯吸收停用抗生素，隨訪13個(gè)月，監(jiān)測(cè)尿常規(guī)白細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)，無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

對(duì)于腎膿腫的隨訪目前報(bào)道較少，Sugao等[8]報(bào)道1例膀胱輸尿管反流合并局灶性腎盂腎炎和腎膿腫患者，經(jīng)抗感染治療和行膀胱輸尿管吻合術(shù)后，感染腎臟瘢痕形成，形成小腎，外形類似于腎發(fā)育不良。本例患兒目前隨訪13個(gè)月，病程8個(gè)月時(shí)CT提示左腎體積較右腎明顯減小，并且外形不規(guī)整，其內(nèi)密度不均，顯示腎瘢痕的形成。目前患者血壓正常，腎功能正常。仍在繼續(xù)隨訪中。

通過(guò)對(duì)該例患兒的診療及隨訪觀察，結(jié)合文獻(xiàn)分析，筆者認(rèn)為腎膿腫雖然在兒童較為少見，且臨床癥狀不特異，應(yīng)被重視，尤其對(duì)于原因不明、體征不明顯的腹痛伴發(fā)熱患兒，認(rèn)真仔細(xì)及全面的查體，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查對(duì)于明確診斷至關(guān)重要。

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(收稿日期：2013-10-18)