曾貞，馬美美，田慧

小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)是指出生體質(zhì)量和(或)身長低于同胎齡兒平均值的第10百分位數(shù)以下，或低于同胎齡平均值的2個標(biāo)準(zhǔn)差的一組新生兒[1]。SGA使圍產(chǎn)兒發(fā)病率明顯增加，死亡率較正常出生體重兒高6～9倍[2]。隨著新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展，SGA的病死率有所降低，但隨之而來的后遺癥的發(fā)病率增加。影響兒童期、青春期的體格和智力發(fā)育[3]。為提高其生存質(zhì)量，本研究對SGA進行近1年的早期綜合干預(yù)，以充分挖掘其大腦和體格的潛力，促使最大程度趕上生長，降低智能低下、營養(yǎng)不良、身材矮小等發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-01/2012-12佛山市南海區(qū)婦幼保健院兒童保健門診收治生后42 d的SGA 80例，按隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各40例。兩組患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生身長、治療前體質(zhì)量、治療前身長、母親生育年齡方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較±s)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《小兒內(nèi)分泌學(xué)》中SGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。同胎齡平均值標(biāo)準(zhǔn)沿用1986/1987中國15城市不同胎齡新生兒出生體質(zhì)量、身長值。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合SGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)出生后42 d回訪的嬰兒，出生時及出生后無腦部疾患，Ⅰ、Ⅱ級親屬中無遺傳代謝、智力低下及精神病者；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患兒同時患有其他嚴重影響其生存質(zhì)量的疾病，如先天性心臟病、貧血、先天性肺發(fā)育不良、代謝病、肝腎功能損害、嚴重的腦損傷、癲癇等。

1.5 干預(yù)方法 對照組在出生后42 d、3個月、6個月、8個月進行常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)保健，對其進行喂養(yǎng)、疾病防治等方面的宣教。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上，給予早期綜合干預(yù)至滿1周歲，每月定期回訪，對患兒進行1歲以內(nèi)52項神經(jīng)運動檢查。具體內(nèi)容：(1)早期綜合發(fā)展訓(xùn)練：按照鮑秀蘭教授的“0～3歲潛能開發(fā)和早期教育大綱”，每次回訪醫(yī)護人員指導(dǎo)家長對不同月齡的嬰兒進行大動作、精細動作、認知、語言、情感和交往能力的訓(xùn)練，發(fā)放家長早期綜合發(fā)展訓(xùn)練指導(dǎo)表，并針對52項神經(jīng)運動檢查中缺陷項目進行針對性的干預(yù)。(2)嬰兒游泳+皮膚撫觸療法：嬰兒每周參與游泳1～2次，每次10～20 min。游泳后在全裸狀態(tài)下將嬰兒置于仰臥位,分別對其頭面部、胸部、腹部、下肢和上肢進行撫觸，每個部位需按摩2～3遍。身體上較小的區(qū)域用指尖按摩，大點的部位用手指、掌心或整個手掌。開始動作要輕，然后適當(dāng)增加壓力，不但刺激皮膚感覺神經(jīng)末捎，壓覺可刺激深部感受器。頭部：①兩手拇指從前額中央向兩側(cè)滑動；②兩手拇指從下額中央向外側(cè)、向上滑動；③用兩手掌面從前額發(fā)際向上、后滑動，至后下發(fā)際，并停止于兩耳后乳突處，輕輕按壓。胸部：兩手分別從胸部的外下側(cè)向?qū)?cè)肩部輕輕按摩。腹部：①兩手輪流以臍部為中心順時針方向劃圓。②右手指腹自右上腹滑向右下腹，右手指腹自右上腹滑向左下腹；右手指腹自右下腹經(jīng)右上腹、左上腹滑向左下腹。四肢：雙手抓住手臂，從肩部到手腕，自上而下輕輕擠壓,邊擠邊捏，并搓揉大肌肉群及關(guān)節(jié)。下肢與上肢相同。手足：兩手拇指從手掌面跟側(cè)依次推向指側(cè)，并提捏各手指關(guān)節(jié)，足與手相同。背部：嬰兒呈俯臥位，兩手掌分別于脊柱兩側(cè)由中央向兩側(cè)滑動，而后四指分開，沿脊柱方面從肩部到臀部按摩，每次15 min。(3)點穴：推柔四神聰、百會穴，每穴操作5～8 s，每周1～2次。(4)音樂療法：在游泳、皮膚撫觸、點穴過程中，播放搖籃曲和兒童音樂，30 min，播放音量70～80 dB。(5)親子園訓(xùn)練：滿4個月大，嬰兒每周回院接受一次親子園訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間45 min。開展的親子園訓(xùn)練匯集醫(yī)學(xué)界、幼教界的教育教學(xué)理論與時間經(jīng)驗，運用先進的多元智能理論，結(jié)合著名的蒙臺索利教學(xué)，奧爾夫音樂教學(xué)及感覺統(tǒng)合等教育理論，根據(jù)0～1歲嬰幼兒生理、心理發(fā)育特點，經(jīng)培訓(xùn)的幼教專業(yè)人員，用統(tǒng)一的教案教具，以多姿多彩的游戲為線索，編排了豐富多彩的益智游戲，在游戲中發(fā)展嬰兒的創(chuàng)造力、想象力、思維力、注意力、動手能力記憶語言能力等。

1.6 觀察指標(biāo) 患兒1周歲時測量身長、體質(zhì)量，并用北京Gesell測量方法，對其進行社會適應(yīng)能力、大動作、精細動作、個人社交能力發(fā)育商的測量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒1周歲時智能發(fā)育比較 見表2。

表2 1周歲兩組兒童Gesell檢測各能區(qū)發(fā)育商的比較±s，n=40)

表2可見，干預(yù)組隨診1年的智能檢測各能區(qū)發(fā)育商均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 兩組患兒1周歲時的體格發(fā)育比較 干預(yù)組隨診1年的身高、體質(zhì)量增長幅度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 1周歲兩組兒童體格指標(biāo)比較±s，n=40)

3 討論

SGA是一類存在生長發(fā)育障礙的高危兒童。王慶紅等[4]調(diào)查報道2005年中國SGA發(fā)生率為6.61%，其中早產(chǎn)兒中SGA的發(fā)生率為13.10%，高于足月兒為6.05%。SGA的發(fā)生可能與母親妊娠期高血壓綜合征、雙胎或多胎妊娠、高齡、環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)[5]。張金霞等[6]對150例SGA病因分析，依次為：妊娠高血壓、貧血、臍帶胎盤異常、雙胎、染色體異常或畸形。由于SGA各系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，易出現(xiàn)高膽紅素血癥、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、低血糖癥、顱內(nèi)出血、貧血、消化系統(tǒng)等并發(fā)癥，其發(fā)生率均高于適于胎齡兒(AGA)，且孕周越小，并發(fā)癥的發(fā)生率越高。近年來越來越多的研究表明，SGA與成年后某些重要疾病如心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等密切相關(guān)[7]。

研究表明，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中，SGA不僅在宮內(nèi)腦的發(fā)育受到影響，而且出生后腦和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也會落后，是小兒腦性癱瘓的危險因素。體格發(fā)育也明顯落后于足月健康新生兒，發(fā)生身材矮小的風(fēng)險為AGA身材正常兒的5～7倍[8]。是由于其在胎兒生長過程中不利因素的影響較為強烈和持久，不僅使胎兒宮內(nèi)生長受限，而且影響到其出生后的生長，相當(dāng)一部分嬰兒出生后不能進人正常生長軌道，據(jù)統(tǒng)計約50%～80%SGA在出生后第1年內(nèi)呈明顯的生長追趕趨勢，但仍有15%～30%SGA缺乏生長追趕，到2歲時其身高仍低于健康同齡兒體質(zhì)量的2個標(biāo)準(zhǔn)差，導(dǎo)致成年身高低于正常標(biāo)準(zhǔn)值。2歲時僅生長遲緩檢出率高于足月正常兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[9]。

鑒于人體大腦發(fā)育速率的特點和出生后頭一年為SGA追趕生長最為迅速及關(guān)鍵的時間段，更多的學(xué)者在研究早期干預(yù)對小于胎齡兒的運動、智能、語言發(fā)育的影響，以促使最大程度趕上生長，發(fā)揮生長潛能，降低智能低下、營養(yǎng)不良、身材矮小等發(fā)生，提高其生存質(zhì)量。陳贊鋼等[10]報道，撫觸對新生兒特別是小于胎齡兒的體質(zhì)量、睡眠、消化功能、免疫、應(yīng)激力、神經(jīng)行為等方面都有積極而長期的影響。楊桂鳳等[11]報道嬰兒被動操、主動訓(xùn)練、按摩、早期教育等早期干預(yù)能促進小于胎齡兒智能發(fā)育。李莎等[12]報道嬰兒撫觸、早期教育、感知運動、語言等早期干預(yù)措施能促進低出生體重兒神經(jīng)心理發(fā)育。目前國內(nèi)外對小于胎齡兒的干預(yù)治療主要是腦細胞營養(yǎng)藥物干預(yù)、高壓氧治療、早期教育(包括嬰兒被動操、主動訓(xùn)練、按摩、視聽覺刺激、水療等)、生長激素、早期營養(yǎng)干預(yù)等。

本研究的干預(yù)方法介入時間比較早，使用了比較系統(tǒng)的綜合干預(yù)療法。結(jié)果表明，1周歲時干預(yù)組患兒的生長發(fā)育已追趕甚至部分超過正常人群，但對照組患兒的生長發(fā)育沒有充分體現(xiàn)追趕生長現(xiàn)象，有12個患兒因為大運動和(或)智能發(fā)育落后需要轉(zhuǎn)診到本院的兒童神經(jīng)康復(fù)科進行康復(fù)治療。本研究顯示，通過早期綜合干預(yù)對SGA生長發(fā)育有明顯的促進作用，提高這一特殊人群的生存質(zhì)量，可以減輕家庭、社會以及國家的經(jīng)濟負擔(dān)。同時也是為基層單位更好地開展兒童保健門診工作模式提供有力的參考依據(jù)。

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(收稿日期：2014-03-19)