王敏

靜脈留置針臨床上俗稱套管針，是頭皮針的升級換代產(chǎn)品，其特點(diǎn)是操作簡單、套管遇熱變軟、可在靜脈內(nèi)長時間留置而不會穿破血管。靜脈給藥是新生兒給藥的主要途徑，但由于新生兒血管非常細(xì)、不易于穿刺，同時新生兒活潑好動，傳統(tǒng)的頭皮針極易穿破血管而導(dǎo)致輸液失敗。靜脈留置針以其外套管遇熱變軟又可長時間留置的特點(diǎn)可有效解決這個問題，既減輕了由于反復(fù)穿刺給患兒造成的痛苦,又能提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，緩解了護(hù)患關(guān)系。然而,臨床上新生兒頭皮靜脈留置針穿刺成功率較頭皮針低,在留置過程中有個別新生兒出現(xiàn)穿刺失敗、套管針脫落、外套管阻塞、靜脈炎、浸潤等癥狀。針對這些問題進(jìn)行深入分析，現(xiàn)將應(yīng)用體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011-12/2012-12遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院兒科收治的行頭皮靜脈留置針輸液的新生兒116 例，其中男60例，女56例；出生體質(zhì)量2 700～4 100 g；日齡1～27 d。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)發(fā)育正常的新生兒；(2)出生日齡1～27 d；(3)患兒家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重疾病、先天畸形者。

1.4 操作方法

1.4.1 血管選擇 根據(jù)患兒頭部血管的具體情況，合理選擇柔軟、粗直、彈性好、易于觸及、充盈良好的血管[1]，比較常用的有額正中靜脈、耳后靜脈、顳淺靜脈及其額角分支等[2]。耳前及顳部常會有動脈與靜脈并行，須慎重加以鑒別，以免誤入動脈，造成患兒不必要的痛苦。

1.4.2 靜脈留置針選擇 選用美國BD公司22～24 Gintima Ⅱ “Y”型留置針穿刺及3M敷貼固定[3]。

1.4.3 穿刺方法 選好穿刺靜脈后，剃凈周圍毛發(fā)，面積為8 cm×5 cm，碘伏消毒皮膚，待干后再次消毒，然后一手持針柄，一手持針?biāo)?，反?fù)旋轉(zhuǎn)，以松動外套管與針芯，使兩者分離以利于退針芯。家屬站在患兒足端，用雙臂約束患兒上身，兩手按住頭部，同時繃緊穿刺部位皮膚。操作者右手持針，用左手拇指和食指繃緊穿刺靜脈段的皮膚以固定靜脈，但不要按壓過緊，以免壓力過大導(dǎo)致管腔暫時閉合而影響穿刺效果。進(jìn)針時針尖與皮膚呈10°～25°，沿靜脈走行刺入血管，見回血后降低穿刺角度再進(jìn)1～2 mm，然后左手固定外套管的針?biāo)ㄌ?，右手抽出針?～3 mm，然后邊退針芯邊沿血管方向置入外套管，直至將外套管全部置入血管內(nèi)，同時針芯全部抽出[4]。

1.4.4 固定 固定非常重要，用透明3M無菌敷貼覆蓋整個留置針，覆蓋時從中心向邊緣壓平，以免空氣存于敷貼中細(xì)菌滋生而形成靜脈炎。將外固定帽反扣于透明敷貼上并用膠布固定,必要時可選用小繃帶沿留置針環(huán)行纏繞頭部一圈,避免套管針脫落。切記要在膠布上記錄穿刺的具體時間以計(jì)算拔管時間。另外,留置針、肝素帽等與皮膚接觸的部位最好用小紗布墊起,避免頭皮受壓缺血而形成壓瘡。

2 結(jié)果

2.1 新生兒頭皮靜脈留置針置管情況 1次留置成功88例(75.9%),2次成功16例(13.8%),3次成功8例(6.9%),4次成功4例(3.4%)。

2.2 新生兒頭皮靜脈留置針留置時間情況 見表2。

表2 新生兒頭皮靜脈留置針留置時間情況

2.3 靜脈留置針留置過程中并發(fā)癥情況 留置針脫落15例(12.9%),留置針阻塞22例(19.0%),靜脈炎例2例(1.7%),浸潤18例(15.5%)。

3 討論

116例患兒穿刺一次成功率為75.9%，主要與患兒血管情況及護(hù)士的穿刺經(jīng)驗(yàn)兩方面因素有關(guān)，患兒血管過細(xì)、患兒不配合或護(hù)士的穿刺經(jīng)驗(yàn)較少都可以導(dǎo)致穿刺的失敗。護(hù)理:盡量選擇相對較粗的血管，如果血管太細(xì)，即使針尖已進(jìn)入血管，但外導(dǎo)管較針芯粗，導(dǎo)致外套管送入血管困難。注意穿刺前將外套管旋轉(zhuǎn)360°，避免針芯和套管粘連造成退針芯困難。穿刺成功后退針芯時，速度宜慢，以防外套管隨針芯一起滑出血管外導(dǎo)致穿刺失敗。在頭皮靜脈留置針操作中用右手背側(cè)面彈送外套管,成功率在90%以上，優(yōu)于左手反向推送外套管及右手示指掌側(cè)面推送外套管[4]。

116例患兒靜脈留置針脫落15例，占75.9%，造成脫落的主要原因是看護(hù)不當(dāng)。比如穿刺后膠布沒有固定好或患兒哭鬧出汗使薄膜失去黏性而脫落，導(dǎo)致外套管脫出；更換衣物時由于摩擦所致；肝素帽固定不當(dāng)，在新生兒頭部活動時被撕脫[5]。護(hù)理：妥善固定，固定牢靠也是決定留置成功的重要條件，可先將1 cm×1 cm的棉墊墊在肝素帽下，保持一定的角度，然后再用透明薄膜固定，再用膠布沿棉墊向后固定套管的左右，這樣即使患兒頭部活動幅度較大，外套管也不易脫出，必要時可選用小繃帶沿留置針環(huán)行纏繞頭部一圈，這樣固定效果就會更好[6]。

造成留置針阻塞的原因較多，如沒有進(jìn)行正壓封管，導(dǎo)致血液回流凝固堵塞外套管；液體輸完未及時更換而使血液回流；小兒過度哭鬧引起靜脈壓力過高，使血液回流堵塞外套管；疾病原因造成的血液處于高凝狀態(tài)等。護(hù)理：①加強(qiáng)巡視：強(qiáng)化護(hù)士責(zé)任意識,在輸液過程中，勤巡視病房，及時更換液體。②封管：正壓封管是留管成功的關(guān)鍵，要求不能出現(xiàn)回血和凝血。如果封管方法得當(dāng)，可延長套管針的留置時間,防止堵塞外套管。常用的封管液是肝素稀釋液，封管最長維持16 h。應(yīng)用留置針的住院患兒采用生理鹽水與肝素液封管對比，結(jié)果用肝素液封管明顯優(yōu)于生理鹽水,保留時間相對延長[7，8]。封管時注射器的針尖斜面插入肝素帽之后，注入肝素液3～5 mL，采用脈沖式推法保證正壓封管，注完后卡緊調(diào)節(jié)器。臨床常用的封管方法有兩種，一種是將針頭斜面刺入肝素帽內(nèi)均勻推注3 mL肝素液；另一種是將注射器針頭的2/3刺入肝素帽內(nèi)推注2 mL后,再邊推邊退將剩余的1 mL肝素液行正壓封管。有研究證明，采用前者進(jìn)行正壓封管留置天數(shù)顯著高于后者[9，10]。原因是肝素帽頭是橡膠，其致密度極高,退針時如果掌握不好很容易將針頭一下退出肝素帽外,達(dá)不到正壓封管的目的。如果點(diǎn)滴速度降低但又未停止，說明導(dǎo)管出現(xiàn)不完全堵塞，此時可以用注射器抽取少量肝素鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，邊推邊回抽,見回血比較順暢后抽取少量血液棄掉,再推入肝素1～2 mL肝素鹽水，然后再連接輸液器的頭皮針。若點(diǎn)滴完全不滴，擠壓輸液器管道有壓力感，說明外套管被血塊完全堵塞,那么切忌不要把套管針內(nèi)的血塊沖入血管內(nèi),以免形成血栓，可直接拔管換血管重新置入。

靜脈炎是靜脈留置針留置過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥中比較嚴(yán)重的一種，一般發(fā)生在置管后的5 d內(nèi),靜脈炎發(fā)生時局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng),出現(xiàn)沿靜脈走行的條索狀紅線，局部壓痛。導(dǎo)致靜脈炎的原因有很多：如①pH值：輸入刺激性藥物時沒用充分稀釋導(dǎo)致pH值過高或過低，一般pH<4或>9均可引起靜脈炎。②長時間持續(xù)靜脈輸入液體,藥物在血管停留時間相對較長造成對血管壁的刺激。③新生兒靜脈均較細(xì)，如果選擇的靜脈過細(xì)，而插入靜脈的外套管又會減慢血流速度，使血液淤積而發(fā)生靜脈炎。④護(hù)士沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，如皮膚消毒不嚴(yán)格或消毒后又被污染等。⑤一些對留置針外套管過敏的特殊體質(zhì)的新生兒可能引起靜脈炎的發(fā)生。護(hù)理：盡量選用粗直、彈性好的靜脈置管，以便使輸入的藥液有足夠的血液進(jìn)行稀釋，降低藥液對血管壁的刺激[11]；選擇經(jīng)驗(yàn)比較豐富的護(hù)士進(jìn)行操作，要求動作輕柔，爭取一針見血，減少套管針在血管內(nèi)來回移動,以降低外套管對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激;留置針留置期間，叮囑患兒家屬加強(qiáng)看護(hù)，不宜讓患兒過度活動頭部；輸入對血管刺激性較大的藥液時，應(yīng)減慢輸液速度，也可兩路液體同時在一個靜脈留置針上輸入，其中一路輸入高滲溶液，另一路輸入等滲溶液，這樣可以使高滲液體的滲透壓降低，但要注意藥物之間的配伍禁忌，這樣就可以降低靜脈炎的發(fā)生率[12]。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即拔管，可用硫酸鎂濕熱敷于腫脹部位[13]。

引起浸潤的原因也有很多，如：①穿刺手法不當(dāng):在穿刺過程中針尖穿破對側(cè)血管壁,同時新生兒的凝血功能較差,易出現(xiàn)浸潤的發(fā)生；②如果選擇的靜脈過深或過短導(dǎo)致外套管不能全部置入血管內(nèi)也會發(fā)生浸潤;③藥物滴入時間較長,對血管壁形成持續(xù)性刺激,使血管壁通透性增加而形成浸潤[14]。護(hù)理：發(fā)生局部浸潤后,切忌不要在滲出后馬上進(jìn)行熱敷,而是先進(jìn)行冷敷,使?jié)B出部位皮下血管收縮,減少皮下組織的藥物吸收,使損傷部位局限。

留置套管針的應(yīng)用能提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。NICU無家長陪護(hù)，如使用留置套管針可減少頭皮靜脈的穿刺次數(shù)，解決了護(hù)士輸液穿刺難的問題,且減輕了患兒的痛苦和家長的心理壓力。但在使用過程中可能會出現(xiàn)穿刺失敗、留置針脫落、留置針阻塞、靜脈炎、浸潤等并發(fā)癥，因此護(hù)理人員應(yīng)提高自身的護(hù)理技能并加強(qiáng)對新生兒留置針的護(hù)理。

[1] 姚艷,槐宇,薛菲.小兒靜脈留置針的臨床應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2005,20(19):2518-2519.

[2] 王桔紅,周望梅.小兒頭皮靜脈留置針應(yīng)用問題分析與對策[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(25):104.

[3] 王雪梅,曹冬梅,白媛，等.靜脈留置針在新生兒頭皮靜脈輸液中的應(yīng)用[J].延安大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2006,4(4):67.

[4] 董素紅.小兒頭皮靜脈留置針的應(yīng)用及護(hù)理體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(24):3175-3176.

[5] 何佳,文藝.新生兒頭皮靜脈留置針115例中的常見問題及護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(2):388-389.

[6] 武芳.靜脈留置針用于新生兒頭皮靜脈的體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(8):268.

[7] 饒慶華,元鳳,李寶麗，等.小兒淺靜脈留置針臨床應(yīng)用中相關(guān)問題研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(5):329-331.

[8] 黃麗云,林妙嫻,幸連春,等.小兒靜脈留置針封管藥物與時間的研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1997，13(6):287-288.

[9] 張家榮,李翠芳,呂義榮，等.新生兒頭皮靜脈留置針封管方法的探討[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(7):438-439.

[10] 魏菊英,朱玲.新生兒頭皮靜脈留置針封管方法探討[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(17):68.

[11] 趙素新,王翠云,劉靜雯，等.靜脈留置針應(yīng)用常見問題分析及對策[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(7):69-70.

[12] 黃旺金.靜脈留置針在新生兒科的應(yīng)用觀察及護(hù)理體會[J].華夏醫(yī)學(xué),2004,17(1):103-104.

[13] 趙竹蓮.新生兒頭皮靜脈留置針方法的改進(jìn)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(14):56.

[14] 崔惠婭.新生兒頭皮靜脈留置針穿刺失敗原因分析及對策[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2007,1(3):39-40.

(收稿日期：2014-03-11)