于曉晶

[摘要] 目的 探討妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopeinc purpura，ITP）對(duì)胎兒及新生兒血小板的影響。 方法 選取我院2001年6月～2012年8月妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者56例，分別于孕16周、28周及39周檢測母親血小板數(shù)量，56例胎兒于分娩后取胎兒臍靜脈血檢測血小板數(shù)量。 結(jié)果 6例血小板≤50×109/L且經(jīng)陰道分娩新生兒有3例（33.3%）發(fā)生顱內(nèi)出血，2例血小板<10×109/L且經(jīng)陰道分娩新生兒均發(fā)生顱內(nèi)出血。結(jié)論 胎兒血小板低于50×109/L者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；ITP；陰道分娩；剖宮產(chǎn)；顱內(nèi)出血

[中圖分類號(hào)] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）07-0135-03

妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種妊娠期免疫性疾病，因抗血小板抗體通過胎盤引起胎兒被動(dòng)血小板降低，嚴(yán)重者可發(fā)生胎兒或者新生兒顱內(nèi)出血；正確認(rèn)識(shí)新生兒發(fā)生血小板減少影響因素，選擇適當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)及分娩方式，能有效降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率。筆者選擇我院2001年6月～2012年8月妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者56例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院2001年6月～2012年8月妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者56例，其中初產(chǎn)婦50例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；既往妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜3例，脾切除2例；年齡23～38歲，平均（25.5±7.2）歲；分娩孕周 33.5～39.8 周，平均（37.7±1.4）周。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

所選病例根據(jù)沈悌等《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版及1996年全國血栓與止血會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為入選標(biāo)準(zhǔn)。①孕期PLT計(jì)數(shù)低于100×109/L次數(shù)大于5，數(shù)量隨孕周降低；骨穿巨核細(xì)胞正常或增多，伴成熟障礙；②排除其他血液科疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Evans綜合征、甲亢、慢性肝炎等引起血小板生成減少；③激素或者手術(shù)治療有效。

1.3 觀察指標(biāo)

56例孕婦分別于孕16周、28周及39周檢測母親血小板數(shù)量， 56例胎兒于分娩后取胎兒臍靜脈血檢測血小板數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組資料采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn) ，雙向有序行列表采用Spearman等級(jí)相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 孕婦血小板變化

母親PLT計(jì)數(shù)與孕期存在正相關(guān)（r=0.63，P﹤0.05）， 見表1。

表1 母親PLT計(jì)數(shù)隨孕期變化[n（%）]

2.2 并發(fā)癥

并發(fā)癥24例，伴有妊娠并發(fā)癥，其中妊娠期糖尿病2例、妊娠期高血壓綜合征4例、子癇6例、產(chǎn)后出血8例、子癇6例，有出血傾向12例。

2.3 治療情況

妊娠24周PLT≤50×109/L 52例，血小板水平為（43.7±18.15）×109/L；治療后52例患者血小板水平升高至（47.5±18.63）×109/L，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.38，P<0.05）。血小板PLT≤50×109/L患者降低至46例；妊娠第36周給予激素治療后血小板變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，加用丙種球蛋白后PLT≤20×109/L患者由32例降至23例，32例患者血小板水平由（15.7±3.26）×109/L增至（17.2±3.30）×109/L，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.72，P<0.05）。

2.4 分娩情況

終止妊娠時(shí)間為32～39周，平均（38.5±1.3）周，早產(chǎn)1例。18例陰道分娩， PLT<20×109/L 8例，占44.4%，PLT>20×109/L 10例，占55.6%；38例剖宮產(chǎn)，產(chǎn)前PLT<20×109/L15例，占39.5%；PLT>20×109/L 23例，占60.5%。

2.5 新生兒結(jié)局

本組56例新生兒，其中12例新生兒血小板<50×109/L，4例陰道分娩，2例發(fā)生顱內(nèi)出血，8例剖宮產(chǎn)，均正常分娩；6例新生兒血小板<10×109/L，4例剖宮產(chǎn)，1例發(fā)生顱內(nèi)出血；2例陰道分娩，均發(fā)生顱內(nèi)出血，1例死于肺出血。

3 討論

近年來，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床發(fā)病率有上升的趨勢，我院2001年6月～2012年8月收入院孕期婦女17 022例，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者56例，發(fā)病率0.33%，高于司翠芬等[1]報(bào)道的0.17%的發(fā)病率，與粱梅英[2]等報(bào)道的相近。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者妊娠中后期階段隨孕周延長持續(xù)性血小板降低，血小板<50×109/L，骨髓活檢表現(xiàn)為骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟黾硬槌墒煺系K提示妊娠血小板減少性紫癜。根據(jù)血小板減少出現(xiàn)的時(shí)間、血小板下降幅度及是否隨妊娠持續(xù)性降低與妊娠期血小板減少癥相鑒別，妊娠血小板減少癥血小板多在（6O～100）×109/L，無臨床表現(xiàn)，無隨時(shí)間持續(xù)性降低，對(duì)胎兒血小板減少無影響，產(chǎn)后能恢復(fù)正常；應(yīng)該與先兆子癇、HELLP綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、抗磷脂綜合征（APS）、DIC引起的血小板減少及藥物性、血栓性血小板減少癥相鑒別。血小板<50×109/L的患者，如果無臨床癥狀，一般無需特殊治療，可給予礦物質(zhì)及維生素等營養(yǎng)素并監(jiān)測血小板；血小板降至（25～50）×109/L時(shí)，如果伴有皮膚瘀斑、黏膜出血應(yīng)給予潑尼松治療，使用激素治療時(shí)應(yīng)該監(jiān)測血糖，警惕妊娠期糖尿病和先兆子癇等并發(fā)癥，可考慮隔日療法和大劑量脈沖療法降低不良反應(yīng)；血小板<20×109/L時(shí)，在激素治療的同時(shí)應(yīng)給予大劑量丙種球蛋白（IVIgG）治療，血小板<10×109/L的患者，應(yīng)輸入血小板或新鮮血，并進(jìn)行脾切除。血小板抗體IgG可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒血小板在網(wǎng)狀系統(tǒng)的作用下壞死加快，引起胎兒或新生兒被動(dòng)免疫性血小板減少癥。endprint

妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜孕婦的分娩方式一直被國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，已往研究認(rèn)為母體血小板數(shù)<50×109/L的患者應(yīng)進(jìn)行剖宮產(chǎn)，但Silver RM[3]等認(rèn)為胎兒血小板>50×109/L，母體血小板>30×109/L均可考慮陰道分娩，避免不必要的剖宮產(chǎn)。

梁梅英等[4]研究表明，妊娠期血小板減少性紫癜新生兒血小板數(shù)與母體血小板數(shù)無相關(guān)性。杜鵑[5]等研究表明，妊娠合并血小板減少性紫癜的患者胎兒血小板減少的發(fā)生率（28.2%）明顯高于正常孕婦（1.8%），但是胎兒血小板數(shù)量與母體血小板數(shù)量無顯著相關(guān)性，不能依據(jù)母體血小板水平推斷胎兒血小板水平進(jìn)而決定產(chǎn)期監(jiān)護(hù)、分娩時(shí)間和分娩方式。Cruikshank等[6]研究表明，胎兒血小板<50×109/L者可有26%合并顱內(nèi)出血，分娩時(shí)產(chǎn)道壓迫是顱內(nèi)出血的重要原因，本資料56例新生兒，其中12例新生兒血小板<50×109/L， 4例陰道分娩，2例發(fā)生顱內(nèi)出血，8例剖宮產(chǎn)，均正常分娩；6例新生兒血小板<10×109/L，其中4例剖宮產(chǎn)，1例發(fā)生顱內(nèi)出血；2例陰道分娩，均發(fā)生顱內(nèi)出血。本組資料新生兒血小板<50×109/L共18例，顱內(nèi)出血5例，發(fā)生率27.8%，其中4例是陰道分娩，與已往研究相符。

胎兒血小板數(shù)可通過胎兒頭皮取樣（FSS）或經(jīng)皮臍帶血穿刺術(shù)（PUBS）確定，但這兩種手段均有一定概率的并發(fā)癥甚至胎兒死亡，故在臨床推廣仍有一定困難[7]。 Burrows RF[8]等研究提示，母體抗血小板抗體水平可以間接反映血小板減少程度，但是Territo M [9]等持相反意見。Yamada H等[10-12]研究提示，孕婦既往有脾切除及生育血小板減少性紫癜患兒史者生育血小板降低新生兒概率增加，本資料18例新生兒血小板降低，其中母體2例有脾切史，2例既往生育新生兒血小板降低?？傊?，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜，應(yīng)采用合理的分娩方式，可降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)病率。

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（收稿日期：2013-10-16）endprint