陳曉紅，湯文凡，佐滿珍，全丹丹

(1.宜昌市第三人民醫(yī)院婦產科，湖北 宜昌443002； 2.三峽大學人民醫(yī)院婦產科,湖北 宜昌443000)

產后出血是產科最常見的分娩并發(fā)癥之一，我國產后出血發(fā)病率為2%～11%，其中子宮收縮乏力性出血占產后出血的70%～90%。也是導致孕產婦死亡的主要原因，約占孕產婦病死率的1/3以上，農村高于城市。因此如何降低產后出血是降低孕產婦病死率的關鍵，尋找簡單有效的止血方法，積極做好具產后出血高危因素產婦出血的預防工

作，顯得尤為重要。產婦產后出血的高危因素主要包括宮縮乏力產程延長、胎盤因素、瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、多胎妊娠、高齡初產婦或低齡孕婦、多孕、多產及曾有多次宮腔手術者[1-2]。本研究采用改良B-Lynch縫合術處理剖宮產術中具有產后出血高危因素的患者，取得了良好的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析宜昌市第一人民醫(yī)院婦產科 2007年1月至2011年7月住院實施剖宮產且具有發(fā)生產后出血高危因素的產婦78例，其中瘢痕子宮23例、前置胎盤17例、妊娠期高血壓疾病(重度子癇前期)14例、巨大兒/多胎妊娠11例、羊水過多8例、胎盤早剝5例。所有患者經按摩子宮、應用宮縮劑后，如果術中胎盤娩出后10 min內急性失血量>300 mL則采取改良B-Lynch縫合術或宮腔紗布填塞、子宮腔球囊壓迫緊急處理措施，并按上述不同處理方法分為兩組:采用改良B-Lynch縫合術預防剖宮產產后出血40例患者為改良組，而采用傳統(tǒng)子宮按摩、經宮腔紗布填塞和子宮腔球囊壓迫處理的38例患者作為傳統(tǒng)組。兩組患者的年齡、孕產次及其他產后出血高危因素比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組高危因素剖宮產產后出血患者一般資料的比較

改良組：采用改良B-Lynch縫合術預防剖宮產產后出血；傳統(tǒng)組:采用傳統(tǒng)子宮按摩、經宮腔紗布填塞和子宮腔球囊壓迫處理宮產產后出血

1.2處理方法 兩組孕婦均采用連續(xù)硬膜外麻醉行擇期腹部橫切口剖宮產術,術中均常規(guī)使用縮宮素藥物,改良組在剖宮產術后隨即行改良B-Lynch縫合術。手術方法如下:首先對實施子宮背帶式縫合術成功的可行性進行分析，將產婦子宮從腹腔取出，用手慢慢擠壓宮體，仔細觀察子宮出血情況，如果在雙手擠壓的情況下出血終止，則實施該手術的成功性較大。手術時先快速縫合子宮切口，再用1號吸收線從距離子宮切口左側邊緣2～3 cm的位置垂直進針，貫穿子宮下段前壁、在相對應的后壁位置出針，緊接著將線平形子宮縱軸從子宮后壁中段、底部及前壁中段間斷縫合3針，繞到子宮切口處打結5個剪斷線，打結時助手將宮底向切口處擠壓，有利扣緊線結。同法處理子宮切口右側一針?；蛘咴谕瑯舆M出針處縫合宮體兩側各一針打結后，用小圓針1號線將線固定在宮底、前后壁肌層上。觀察5 min，子宮收縮良好，切口與陰道無活動出血后關腹。

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)的子宮反復按摩、經宮腔紗布填塞和子宮腔球囊壓迫等方法進行手術。對胎盤剝離面活動性出血采取“8”字縫扎、或漿肌層排行縫合處理、仍不能有效止血者行宮腔填紗布,子宮腔球囊壓迫方法處理，如果失敗最后考慮子宮切除。

兩組患者手術過程中如短時間出血>1000 mL，出現(xiàn)血壓下降，脈搏增快，并發(fā)急性失血性休克，給予輸血治療。

1.3觀察指標 所有患者住院觀察，記錄手術時間、記錄術中出血量和產后24 h總出血量；觀察術前及術后第1日血紅蛋白值，如果患者術中輸血，需修正術后第1日血紅蛋白值，修正值=實測值-輸血量(mL)/200；統(tǒng)計兩組術中出血量和術后24 h總出血量。出血量的統(tǒng)計采用容積法和稱重法，失血重量為手術后被血濕透的敷料、消毒單、紗塊、棉墊所稱重量減去手術前干重，然后按1.05 g血液比重換算為1 mL，再加上吸引瓶內的血量及術中所清理陰道流血量為術中出血量。

1.4隨訪情況 對所有患者術后進行1、3、6、12個月隨訪，觀察宮腔粘連發(fā)生率、痛經、產后泌乳及月經復潮時間的情況。

2 結 果

2.1兩組剖宮產手術時間、手術出血量和血紅蛋白比較 改良組術后24 h總出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。改良組患者40例術后均未出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，也無并發(fā)癥發(fā)生，患者平均住院時間6.5 d；傳統(tǒng)組38例患者有1例患者在實施子宮動脈結扎以及宮紗填塞手術后仍出現(xiàn)出血，最終實施了子宮切除術，患者住院的時間平均為9 d。改良組2例患者在手術中進行了輸血，傳統(tǒng)組患者有13例在手術過程中和手術接受后進行了輸血，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.705，P=0.001)。改良組與傳統(tǒng)組的手術時間、術中出血量、術前血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而兩組術后血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表2)。

2.2兩組剖宮產術后恢復情況的比較 術后常規(guī)使用抗生素治療3～5 d，兩組產褥病發(fā)生率宮腔粘連和月經復潮比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，血性惡露持續(xù)時間和晚期產后出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表3)。

表2 兩組高危因素剖宮產產后出血患者手術時間、手術出血量及血紅蛋白情況的比較

改良組：采用改良B-Lynch縫合術預防剖宮產產后出血；傳統(tǒng)組:采用傳統(tǒng)子宮按摩、經宮腔紗布填塞和子宮腔球囊壓迫處理宮產產后出血

表3 兩組高危因素剖宮產產后出血患者恢復情況的比較

改良組：采用改良B-Lynch縫合術預防剖宮產產后出血；傳統(tǒng)組:采用傳統(tǒng)子宮按摩、經宮腔紗布填塞和子宮腔球囊壓迫處理宮產產后出血

3 討 論

目前我國孕產婦死亡的首要原因仍是產后大出血，要降低孕產婦病死率必須重視預防產后出血，對具有產后出血高危因素患者做到心中有數，有的放矢，產時提前預防及采取有效處理方法關系到搶救的成敗及預后的好壞。如果措施不力急性大出血造成嚴重休克，再以切除子宮止血為代價來挽救產婦生命為時已晚，嚴重影響育齡婦女生活質量，甚至面臨醫(yī)療糾紛。所以對有產后出血高危因素患者采取有效的預防措施是降低孕產婦病死率的關鍵。

3.1改良B-Lynch縫合術止血原理 B-Lynch縫合法是由B-Lynch等[3]在1997年首次完成并報道，其止血機制：B-lynch縫合術機械性擠壓子宮平滑肌,肌層血流明顯減少減緩，易于凝成血栓而止血；同時因缺血,刺激子宮收縮,使血竇關閉而達到止血目的。在臨床實踐中認為此方法也有一些弊端：①一根縫線來回在肥厚的子宮體部迂曲縫合打結一次，不易打緊。②縫合方法較為復雜，不便在鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院推廣。③有子宮收縮后宮底背帶線松動滑脫可能，引起其他器官套疊、梗阻[4],且無法完全解決胎盤剝離面局部出血活躍的問題[5]。經改良的方法實際是將一根線縫合宮體兩次打結法，更為簡便易學，不易滑脫且更為安全。

3.2改良B-Lynch縫合術在預防高位因素產后出血中的應用 本研究對有產后出血高危因素行剖宮產術，對術中經常規(guī)處理無效的產婦積極的進行了改良B-Lynch縫合法，結果顯示：改良組術后24 h出血量明顯少于傳統(tǒng)組(P<0.01),兩組術后血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組血性惡露持續(xù)時間和晚期產后出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。本研究實施改良B-Lynch縫合法特點有：先行縫合子宮下段切口再行B-Lynch縫合術，切口暴露時間短，有利于子宮收縮與捆綁，減少出血量；子宮前后進出針部位在同一水平且全層穿透，可使子宮前后壁受壓均勻，可解決胎盤剝離面活動出血問題；采用1號可吸收線子宮下段雙側結扎打結牢靠且不導致子宮缺血壞死；子宮后壁中段、底部及前壁中段間斷縫合3針后縫線不易滑脫而且不會因為術后子宮收縮縫線滑脫引起周圍臟器的套疊梗阻和嵌頓。本研究結果進一步證實改良B-Lynch縫合法操作簡單，止血效果明顯，能夠顯著減少產后出血量和降低產后出血發(fā)生率，縮短血性惡露持續(xù)時間，且不增加晚期產后出血及產褥病發(fā)生率，不影響子宮復舊、產后泌乳及月經復潮。

綜上所述，對存在產后出血高危因素的孕婦經過按摩子宮及催產素預處理后仍短時間內明顯出血者，即時采用B-Lynch改良縫合法能顯著減少產后出血量和降低產后出血發(fā)生率。該術式無需特殊設備，安全、實用，操作簡單，易掌握。且具有止血迅速可靠，保留子宮，并發(fā)癥少等優(yōu)點，應用越早預防出血效果越好，尤其是對于預防高危因素患者產后出血有重要意義，值得在基層醫(yī)院推廣應用。

[1] 于大芳，韓愛卿.產后出血的相關因素及對策[J].中國婦幼保健，2008,23(36):5140-5141.

[2] 吳連方.產科出血病因的變化趨勢及防治[J].中華婦產科雜志,2005,40(11):791-792.

[3] B-Lynch C,Coker A,Lawal AH,et al.The B-lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage:an alternative to hysterectomy Five cases report[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(3):372-375.

[4] 應豪,段濤.B-Lynch及其他保守縫合法在產后出血中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2009,25(2):102-104.

[5] 周健,裘佳敏,李婷,等.低位 B-Lynch縫合術治療難治性前置胎盤性產后出血[J].現(xiàn)代婦產科進展，2007,16(8):614-616.