陳曉紅，湯文凡，佐滿珍，全丹丹

(1.宜昌市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 宜昌443002； 2.三峽大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北 宜昌443000)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的分娩并發(fā)癥之一，我國產(chǎn)后出血發(fā)病率為2%～11%，其中子宮收縮乏力性出血占產(chǎn)后出血的70%～90%。也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，約占孕產(chǎn)婦病死率的1/3以上，農(nóng)村高于城市。因此如何降低產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵，尋找簡單有效的止血方法，積極做好具產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)婦出血的預(yù)防工

作，顯得尤為重要。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素主要包括宮縮乏力產(chǎn)程延長、胎盤因素、瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、多胎妊娠、高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦、多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者[1-2]。本研究采用改良B-Lynch縫合術(shù)處理剖宮產(chǎn)術(shù)中具有產(chǎn)后出血高危因素的患者，取得了良好的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析宜昌市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 2007年1月至2011年7月住院實(shí)施剖宮產(chǎn)且具有發(fā)生產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦78例，其中瘢痕子宮23例、前置胎盤17例、妊娠期高血壓疾病(重度子癇前期)14例、巨大兒/多胎妊娠11例、羊水過多8例、胎盤早剝5例。所有患者經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑后，如果術(shù)中胎盤娩出后10 min內(nèi)急性失血量>300 mL則采取改良B-Lynch縫合術(shù)或?qū)m腔紗布填塞、子宮腔球囊壓迫緊急處理措施，并按上述不同處理方法分為兩組:采用改良B-Lynch縫合術(shù)預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血40例患者為改良組，而采用傳統(tǒng)子宮按摩、經(jīng)宮腔紗布填塞和子宮腔球囊壓迫處理的38例患者作為傳統(tǒng)組。兩組患者的年齡、孕產(chǎn)次及其他產(chǎn)后出血高危因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組高危因素剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者一般資料的比較

改良組：采用改良B-Lynch縫合術(shù)預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血；傳統(tǒng)組:采用傳統(tǒng)子宮按摩、經(jīng)宮腔紗布填塞和子宮腔球囊壓迫處理宮產(chǎn)產(chǎn)后出血

1.2處理方法 兩組孕婦均采用連續(xù)硬膜外麻醉行擇期腹部橫切口剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中均常規(guī)使用縮宮素藥物,改良組在剖宮產(chǎn)術(shù)后隨即行改良B-Lynch縫合術(shù)。手術(shù)方法如下:首先對(duì)實(shí)施子宮背帶式縫合術(shù)成功的可行性進(jìn)行分析，將產(chǎn)婦子宮從腹腔取出，用手慢慢擠壓宮體，仔細(xì)觀察子宮出血情況，如果在雙手?jǐn)D壓的情況下出血終止，則實(shí)施該手術(shù)的成功性較大。手術(shù)時(shí)先快速縫合子宮切口，再用1號(hào)吸收線從距離子宮切口左側(cè)邊緣2～3 cm的位置垂直進(jìn)針，貫穿子宮下段前壁、在相對(duì)應(yīng)的后壁位置出針，緊接著將線平形子宮縱軸從子宮后壁中段、底部及前壁中段間斷縫合3針，繞到子宮切口處打結(jié)5個(gè)剪斷線，打結(jié)時(shí)助手將宮底向切口處擠壓，有利扣緊線結(jié)。同法處理子宮切口右側(cè)一針?；蛘咴谕瑯舆M(jìn)出針處縫合宮體兩側(cè)各一針打結(jié)后，用小圓針1號(hào)線將線固定在宮底、前后壁肌層上。觀察5 min，子宮收縮良好，切口與陰道無活動(dòng)出血后關(guān)腹。

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)的子宮反復(fù)按摩、經(jīng)宮腔紗布填塞和子宮腔球囊壓迫等方法進(jìn)行手術(shù)。對(duì)胎盤剝離面活動(dòng)性出血采取“8”字縫扎、或漿肌層排行縫合處理、仍不能有效止血者行宮腔填紗布,子宮腔球囊壓迫方法處理，如果失敗最后考慮子宮切除。

兩組患者手術(shù)過程中如短時(shí)間出血>1000 mL，出現(xiàn)血壓下降，脈搏增快，并發(fā)急性失血性休克，給予輸血治療。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者住院觀察，記錄手術(shù)時(shí)間、記錄術(shù)中出血量和產(chǎn)后24 h總出血量；觀察術(shù)前及術(shù)后第1日血紅蛋白值，如果患者術(shù)中輸血，需修正術(shù)后第1日血紅蛋白值，修正值=實(shí)測值-輸血量(mL)/200；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量和術(shù)后24 h總出血量。出血量的統(tǒng)計(jì)采用容積法和稱重法，失血重量為手術(shù)后被血濕透的敷料、消毒單、紗塊、棉墊所稱重量減去手術(shù)前干重，然后按1.05 g血液比重?fù)Q算為1 mL，再加上吸引瓶內(nèi)的血量及術(shù)中所清理陰道流血量為術(shù)中出血量。

1.4隨訪情況 對(duì)所有患者術(shù)后進(jìn)行1、3、6、12個(gè)月隨訪，觀察宮腔粘連發(fā)生率、痛經(jīng)、產(chǎn)后泌乳及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間的情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和血紅蛋白比較 改良組術(shù)后24 h總出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。改良組患者40例術(shù)后均未出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，也無并發(fā)癥發(fā)生，患者平均住院時(shí)間6.5 d；傳統(tǒng)組38例患者有1例患者在實(shí)施子宮動(dòng)脈結(jié)扎以及宮紗填塞手術(shù)后仍出現(xiàn)出血，最終實(shí)施了子宮切除術(shù)，患者住院的時(shí)間平均為9 d。改良組2例患者在手術(shù)中進(jìn)行了輸血，傳統(tǒng)組患者有13例在手術(shù)過程中和手術(shù)接受后進(jìn)行了輸血，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.705，P=0.001)。改良組與傳統(tǒng)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而兩組術(shù)后血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

2.2兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)情況的比較 術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療3～5 d，兩組產(chǎn)褥病發(fā)生率宮腔粘連和月經(jīng)復(fù)潮比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血性惡露持續(xù)時(shí)間和晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表3)。

表2 兩組高危因素剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及血紅蛋白情況的比較

改良組：采用改良B-Lynch縫合術(shù)預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血；傳統(tǒng)組:采用傳統(tǒng)子宮按摩、經(jīng)宮腔紗布填塞和子宮腔球囊壓迫處理宮產(chǎn)產(chǎn)后出血

表3 兩組高危因素剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者恢復(fù)情況的比較

改良組：采用改良B-Lynch縫合術(shù)預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血；傳統(tǒng)組:采用傳統(tǒng)子宮按摩、經(jīng)宮腔紗布填塞和子宮腔球囊壓迫處理宮產(chǎn)產(chǎn)后出血

3 討 論

目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因仍是產(chǎn)后大出血，要降低孕產(chǎn)婦病死率必須重視預(yù)防產(chǎn)后出血，對(duì)具有產(chǎn)后出血高危因素患者做到心中有數(shù)，有的放矢，產(chǎn)時(shí)提前預(yù)防及采取有效處理方法關(guān)系到搶救的成敗及預(yù)后的好壞。如果措施不力急性大出血造成嚴(yán)重休克，再以切除子宮止血為代價(jià)來挽救產(chǎn)婦生命為時(shí)已晚，嚴(yán)重影響育齡婦女生活質(zhì)量，甚至面臨醫(yī)療糾紛。所以對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素患者采取有效的預(yù)防措施是降低孕產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵。

3.1改良B-Lynch縫合術(shù)止血原理 B-Lynch縫合法是由B-Lynch等[3]在1997年首次完成并報(bào)道，其止血機(jī)制：B-lynch縫合術(shù)機(jī)械性擠壓子宮平滑肌,肌層血流明顯減少減緩，易于凝成血栓而止血；同時(shí)因缺血,刺激子宮收縮,使血竇關(guān)閉而達(dá)到止血目的。在臨床實(shí)踐中認(rèn)為此方法也有一些弊端：①一根縫線來回在肥厚的子宮體部迂曲縫合打結(jié)一次，不易打緊。②縫合方法較為復(fù)雜，不便在鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院推廣。③有子宮收縮后宮底背帶線松動(dòng)滑脫可能，引起其他器官套疊、梗阻[4],且無法完全解決胎盤剝離面局部出血活躍的問題[5]。經(jīng)改良的方法實(shí)際是將一根線縫合宮體兩次打結(jié)法，更為簡便易學(xué)，不易滑脫且更為安全。

3.2改良B-Lynch縫合術(shù)在預(yù)防高位因素產(chǎn)后出血中的應(yīng)用 本研究對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素行剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)術(shù)中經(jīng)常規(guī)處理無效的產(chǎn)婦積極的進(jìn)行了改良B-Lynch縫合法，結(jié)果顯示：改良組術(shù)后24 h出血量明顯少于傳統(tǒng)組(P<0.01),兩組術(shù)后血紅蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組血性惡露持續(xù)時(shí)間和晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本研究實(shí)施改良B-Lynch縫合法特點(diǎn)有：先行縫合子宮下段切口再行B-Lynch縫合術(shù)，切口暴露時(shí)間短，有利于子宮收縮與捆綁，減少出血量；子宮前后進(jìn)出針部位在同一水平且全層穿透，可使子宮前后壁受壓均勻，可解決胎盤剝離面活動(dòng)出血問題；采用1號(hào)可吸收線子宮下段雙側(cè)結(jié)扎打結(jié)牢靠且不導(dǎo)致子宮缺血壞死；子宮后壁中段、底部及前壁中段間斷縫合3針后縫線不易滑脫而且不會(huì)因?yàn)樾g(shù)后子宮收縮縫線滑脫引起周圍臟器的套疊梗阻和嵌頓。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)改良B-Lynch縫合法操作簡單，止血效果明顯，能夠顯著減少產(chǎn)后出血量和降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，縮短血性惡露持續(xù)時(shí)間，且不增加晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥病發(fā)生率，不影響子宮復(fù)舊、產(chǎn)后泌乳及月經(jīng)復(fù)潮。

綜上所述，對(duì)存在產(chǎn)后出血高危因素的孕婦經(jīng)過按摩子宮及催產(chǎn)素預(yù)處理后仍短時(shí)間內(nèi)明顯出血者，即時(shí)采用B-Lynch改良縫合法能顯著減少產(chǎn)后出血量和降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。該術(shù)式無需特殊設(shè)備，安全、實(shí)用，操作簡單，易掌握。且具有止血迅速可靠，保留子宮，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用越早預(yù)防出血效果越好，尤其是對(duì)于預(yù)防高危因素患者產(chǎn)后出血有重要意義，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 于大芳，韓愛卿.產(chǎn)后出血的相關(guān)因素及對(duì)策[J].中國婦幼保健，2008,23(36):5140-5141.

[2] 吳連方.產(chǎn)科出血病因的變化趨勢及防治[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(11):791-792.

[3] B-Lynch C,Coker A,Lawal AH,et al.The B-lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage:an alternative to hysterectomy Five cases report[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(3):372-375.

[4] 應(yīng)豪,段濤.B-Lynch及其他保守縫合法在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009,25(2):102-104.

[5] 周健,裘佳敏,李婷,等.低位 B-Lynch縫合術(shù)治療難治性前置胎盤性產(chǎn)后出血[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007,16(8):614-616.