楊洪英，鄭紅偉

(1.隆昌縣人民醫(yī)院傳染科，四川 隆昌 642150； 2.隆昌縣疾病預(yù)防控制中心，四川 隆昌 642150)

艾滋病又名獲得性免疫缺陷綜合征，該病作為一種目前尚無(wú)法治愈的傳染病，在我國(guó)正呈現(xiàn)由高危人群向普通人群快速擴(kuò)散的勢(shì)頭，嚴(yán)重影響社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展[1]。隨著該病病情的進(jìn)展，患者機(jī)體免疫力逐漸下降，病死率明顯增加。為改進(jìn)防控措施，降低其病死率，本研究對(duì)該病患者死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 臨床病例資料來(lái)源于2007年5月至2013年3月在隆昌縣人民醫(yī)院傳染科和四川省隆昌縣疾病預(yù)防控制中心登記在冊(cè)的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者，共計(jì)159例。有關(guān)該病的診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局于1996年7月頒布的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[2]。

1.2干預(yù)措施 所有艾滋病病毒感染者/艾滋病患者都給予如下抗病毒藥物治療：齊多夫定片(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020324)，300 mg，每日2次；拉米夫定片(安徽貝克生物制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103618)，150 mg，每日2次；依非韋侖片[Merck Sharp & Dohme(Australia) Pty.Ltd.生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080218]，600 mg，每日1次。長(zhǎng)期服藥，要求患者中途不得隨意停止治療。

1.3方法 結(jié)合專業(yè)知識(shí)，初步認(rèn)為艾滋病患者死亡的危險(xiǎn)因素(自變量)可能有年齡、性別、病程、病情(CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))、是否堅(jiān)持抗病毒治療、是否并發(fā)機(jī)會(huì)性感染、是否并發(fā)腫瘤。制訂統(tǒng)一的調(diào)查表，由專人負(fù)責(zé)填寫。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件包中進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用非條件Logistic回歸，首先對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析(χ2檢驗(yàn))，為不遺漏一些可能較有意義的因素，將單因素分析中P<0.10的因素提取，然后進(jìn)行多因素分析，P<0.05的因素為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可進(jìn)入回歸模型，自變量篩選采用最大似然估計(jì)的向前逐步回歸法(Forward：LR)。

2 結(jié) 果

2.1艾滋病患者的病死率 納入的159例艾滋病病毒感染者/艾滋病患者，截止2013年3月已死亡83例(不含車禍、自殺等意外死亡)，病死率為52.2%。

2.2單因素分析結(jié)果 按P<0.10標(biāo)準(zhǔn)，在表1擬定的因素中，病程、病情、是否堅(jiān)持抗病毒治療、是否并發(fā)機(jī)會(huì)性感染、是否并發(fā)腫瘤的指標(biāo)，對(duì)這些因素進(jìn)行非條件Logistic回歸多因素分析(表1)。

2.3多因素分析結(jié)果 單因素分析中P<0.10的因素病程、是否并發(fā)腫瘤雖進(jìn)入了多因素回歸分析，但在多因素分析中顯著性檢驗(yàn)P>0.05而被剔除。最后進(jìn)入回歸模型的危險(xiǎn)因素有3個(gè)。從回歸系數(shù)可以看出，入選的危險(xiǎn)因素按其影響大小排列的順序?yàn)槭欠駡?jiān)持抗病毒治療、是否并發(fā)機(jī)會(huì)性感染和病情，其中堅(jiān)持抗病毒治療為保護(hù)性因素(表2)。

表1 單因素分析結(jié)果 (例)

表2 艾滋病患者死亡危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

3 討 論

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征是由人免疫缺陷病毒引起的慢性傳染病[1]。本病主要侵犯和破壞CD4+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損乃至缺陷，最終并發(fā)各種嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染和腫瘤而死亡[1]。本病主要通過(guò)血液、性接觸及母嬰傳播，人群普遍易感，具有傳染迅速、發(fā)病緩慢和病死率高的特點(diǎn)[1]。目前對(duì)本病仍缺乏有效的治療手段，特別是進(jìn)入艾滋病期后，如不進(jìn)行抗病毒治療，病死率很高，平均存活期僅1年左右[1]。因此,發(fā)現(xiàn)并找到艾滋病患者死亡的危險(xiǎn)因素并采取積極有效的防控措施，對(duì)降低本病的病死率，提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

艾滋病病毒進(jìn)入人體血液后，隨即將快速?gòu)?fù)制并導(dǎo)致血液和淋巴器官中出現(xiàn)高濃度的病毒，同時(shí)可侵襲并進(jìn)入淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞等數(shù)種細(xì)胞之中[2]。艾滋病病毒主要攻擊帶CD4受體的T淋巴細(xì)胞。當(dāng)病毒進(jìn)入并感染CD4+T淋巴細(xì)胞后將以每日產(chǎn)生109～1010個(gè)顆粒的速度繁殖，其直接結(jié)果是使CD4+T淋巴細(xì)胞遭到破壞凋亡[1]。隨著體內(nèi)病毒量的增加，CD4+T淋巴細(xì)胞呈進(jìn)行性下降，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常低限的50%即<2×108L-1時(shí)，感染者的免疫功能將嚴(yán)重破壞而導(dǎo)致免疫缺陷，此時(shí)則可發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤[2]。由此可見,CD4+T淋巴細(xì)胞的多少與病情程度直接相關(guān)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究表明，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，患者死亡年限越短，CD4+T淋巴細(xì)胞≤5×107L-1是病情進(jìn)展和惡化的重要標(biāo)志[3]。在本研究中，死亡組CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<2×108L-1的病例高達(dá)77%，與存活組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示病情越重(CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低)者，病死率越高。

迄今艾滋病最根本的治療方法依然是高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，而且需要終生服藥[1]。臨床治療目標(biāo)為最大限度的抑制病毒復(fù)制，保存和恢復(fù)患者的免疫功能，降低病死率和相關(guān)疾病的發(fā)病率，從而提高患者的生活質(zhì)量，減少本病的傳播[1-2]。目前我國(guó)成人及青少年的一線抗病毒方案是齊多夫定/替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫/奈韋拉平。臨床研究表明，核苷類或非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑與蛋白酶抑制劑三種及其以上的聯(lián)合應(yīng)用可使艾滋病患者血液中的病毒含量顯著下降，可增加生存率[4]。但因受經(jīng)濟(jì)條件、歧視、藥物不良反應(yīng)等諸多復(fù)雜因素的影響，很多患者均難以堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，依從性不理想。從本次研究的結(jié)果來(lái)看，83例死亡患者中有高達(dá)69例未堅(jiān)持抗病毒治療或抗病毒治療依從性不佳，導(dǎo)致其死亡的概率是存活組的9.261倍，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]基本一致。

隨著艾滋病病情的進(jìn)一步發(fā)展，患者免疫系統(tǒng)破壞日益加重，導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染,如肺孢子菌肺炎、真菌性肺炎、隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜炎、白色念珠菌食管炎及巨細(xì)胞病毒性食管炎、腸炎等頻繁發(fā)生，且難以控制治療[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)會(huì)性感染仍然是艾滋病患者死亡的最主要原因[7]。本組資料中67例死亡患者并發(fā)有各種表現(xiàn)不一的機(jī)會(huì)性感染，其并發(fā)率與存活組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示，不并發(fā)機(jī)會(huì)性感染的艾滋病患者與并發(fā)者相比，OR=0.138，即前者因機(jī)會(huì)性感染死亡的可能性僅為后者的13.8%。

此外，從經(jīng)驗(yàn)上講艾滋病的病程長(zhǎng)短、是否并發(fā)腫瘤等應(yīng)該與患者的死亡有一定的相關(guān)性，但經(jīng)單因素統(tǒng)計(jì)分析，上述兩個(gè)因素的P值分別為0.083、0.067，雖然被納入了多因素分析，但因顯著性檢驗(yàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)而未能最終進(jìn)入危險(xiǎn)因素回歸模型。究其原因可能是，雖然有的患者病程較長(zhǎng)，但堅(jiān)持抗病毒治療，且依從性好，使其病情一直處于穩(wěn)定狀態(tài)。而有的患者雖然病程短，但前期潛伏時(shí)間較長(zhǎng)，或沒有堅(jiān)持依從治療，最終導(dǎo)致病情進(jìn)行性加重而死亡。至于是否并發(fā)腫瘤與死亡無(wú)密切相關(guān)，可能是死亡患者的死因較多，且多以致命性的機(jī)會(huì)性感染為主，也可能與本次研究納入的樣本量尚不夠多有關(guān)，使得腫瘤在眾多死因中不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性。

綜上所述，目前艾滋病患者的病死率依然較高。在對(duì)本病尚無(wú)有效治療方法的情況下，加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)患者尤其是病情重、抗病毒治療依從性差、同時(shí)并發(fā)有各種致命機(jī)會(huì)性感染患者的防范、控制和治療，是降低艾滋病病死率和致殘率的有效方法。

[1] 楊紹基,任紅.傳染學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:112-121.

[2] 徐蓮芝.艾滋病病毒特點(diǎn)及艾滋病的診斷治療[J].中國(guó)性病艾滋病防治,2001,7(3):187-198.

[3] 張美,李侗曾,張宏偉,等.47例艾滋病死亡病人的臨床特征和流行病學(xué)分析[J].中國(guó)艾滋病性病,2012,18(3):148-150.

[4] 陳諧捷,賈衛(wèi)東,譚行華,等.高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療對(duì)艾滋病患者生存質(zhì)量的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(19):3498-3501.

[5] 邱濤,李建軍,劉曉燕,等.江蘇省171例艾滋病抗病毒治療死亡病例資料的回顧性分析[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2012,26(11):1002-1004.

[6] 王麗,張艷云,張雙梅,等.159例艾滋病死亡病例的臨床分析[J].中國(guó)艾滋病性病,2012,18(12):828-829.

[7] 謝志滿.92例艾滋病患者死亡原因分析[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2012,12(10):1234-1236.