陳偉峰，幸澤茂，張憲華，周 丹，鄭曉英

(深圳市第二人民醫(yī)院急診ICU，廣東 深圳 518000)

膿毒癥為感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，是目前導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。它是由嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、休克、重度感染等臨床危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是多器官功能障礙綜合征的前兆。膿毒癥發(fā)生、發(fā)展導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)一系列的病理生理改變，病情發(fā)展迅速，病死率高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。早期評估膿毒癥病情嚴(yán)重度與實(shí)施早期的干預(yù)，是降低膿毒癥發(fā)病急病死率的關(guān)鍵。近年來，研究者們對B型尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)及N端B型鈉尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)的認(rèn)識越來越多，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平在評估膿毒癥的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有著極其重要的作用[2]。本研究對膿毒癥患者其血清內(nèi)NT-proBNP水平進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2012年1月間深圳市第二人民醫(yī)院收治的150例患者為研究對象，其中男100例、女50例，年齡46～78(63.6±3.4)歲，所有患者均符合2001年“國際膿毒癥定義”制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且排除嚴(yán)重心臟病、肝功能不全、腎功能不全、惡性腫瘤、免疫缺陷病以及精神系統(tǒng)疾病的患者。120例患者中有102例肺部及胸腔感染者，20例腹腔內(nèi)感染，10例血源性感染，8例泌尿系統(tǒng)感染，4例婦科感染，6例其他部位感染?；颊呷朐汉蠼o予急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評分(APACHE Ⅱ評分)為(12.8±7.2)分。根據(jù)膿毒癥程度分為膿毒癥組(55例)、嚴(yán)重膿毒癥組(60例)、膿毒癥休克組(35例)。三組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等資料具有均衡性(P>0.05)。另外，按照患者入院后14 d的預(yù)后狀況分為存活組和死亡組，其中存活組125例，男性85例、女性40例，年齡(64.3±4.7)歲；死亡組25例，男15例、女10例，年齡(63.7±4.3)歲。兩組患者年齡、性別及基礎(chǔ)疾病等資料具有均衡性(P>0.05)。

1.2方法 患者入院后給予血常規(guī)、生化全項(xiàng)、血?dú)夥治鲆约把樗岬臋z查等。采用免疫熒光測定法檢測血清NT-proBNP。比較死亡組和存活組乳酸、NT-proBNP、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)和急性生理和慢性健康狀況(Acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)評分的差異；比較嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒性休克組乳酸、NT-proBNP、LVEF和APACHE Ⅱ評分的差異。

2 結(jié) 果

2.1存活組和死亡組膿毒癥患者血清NT-proBNP、血乳酸、APACHE Ⅱ評分及LVEF的比較 存活組患者的血清NT-proBNP、血乳酸、APACHE Ⅱ評分及LVEF均優(yōu)于死亡組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 存活組和死亡組患者血清NT-proNP、血乳酸、APACHE Ⅱ評分及LVEF比較

2.2不同嚴(yán)重程度患者血清NT-proBNP、血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF的比較 隨著膿毒癥的程度加重，血清NT-proBNP、血乳酸水平及APACHEⅡ評分而增高，LVEF卻降低，患者表現(xiàn)越來越差。結(jié)果顯示呈線性關(guān)系，三組間的上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；每個(gè)指標(biāo)兩兩比較顯示，嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克組的血清NT-proBNP、血乳酸水平及APACHEⅡ評分均高于輕度膿毒癥組，膿毒癥休克組高于嚴(yán)重膿毒癥組，而LVEF的結(jié)果，嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克組均低于輕度膿毒癥組，膿毒癥休克組低于嚴(yán)重膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 不同嚴(yán)重程度患者血清NT-proBNP、血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF比較

a與輕度膿毒癥相比，P<0.05；b與嚴(yán)重膿毒癥相比，P<0.05

2.3各指標(biāo)相關(guān)性分析 對患者血清NT-proBNP水平與患者膿毒癥嚴(yán)重度進(jìn)行Pearson相關(guān)進(jìn)行線性分析發(fā)現(xiàn)，隨著患者膿毒癥程度的加重，血清NT-proBNP水平對應(yīng)的呈線性增加。且對膿毒癥死亡的患者進(jìn)行多因素的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清NT-proBNP水平的升高以及LVEF的降低均是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值分別為1.113、1.219，P<0.05。

3 討 論

膿毒癥是過度的炎性反應(yīng)的一系列綜合征，當(dāng)患者機(jī)體免疫反應(yīng)被過度活化，炎性反應(yīng)失控，感染者誘發(fā)劇烈的全身性炎性反應(yīng)，炎癥的大量擴(kuò)散導(dǎo)致患者機(jī)體自身損傷，從而造成多器官功能衰竭，甚至危及患者的生命[4]。膿毒癥具有病情重、病死率極高等特點(diǎn)，感染者治療時(shí)需要的醫(yī)療費(fèi)用較高。為此，正確及時(shí)的評估患者的病情意義重大，對指導(dǎo)患者的治療以及改善預(yù)后具有重要的作用。

目前，臨床評估膿毒癥患者病情的指標(biāo)主要有急診膿毒癥病死率評分和APACHE Ⅱ評分以及一些生物學(xué)指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白和降鈣素原等[5]。但這些指標(biāo)的測定較為復(fù)雜，并隨著病情的發(fā)展，有些指標(biāo)會出現(xiàn)特異性變化，難以準(zhǔn)確監(jiān)測。近年來，隨著NT-proBNP研究的發(fā)展，逐漸被用于評估膿毒癥患者的病情[6]，且取得了較好的效果。

NT-proBNP的前提物質(zhì)為BNP，具有利尿、利鈉、擴(kuò)血管及抑制腎素、醛固酮分泌等作用，且半衰期長，體外穩(wěn)定性好，故對此的檢測準(zhǔn)確度較高[7]。研究證實(shí)，膿毒癥患者NT-proBNP的升高是多因素造成的。膿毒癥患者存在急性左心室擴(kuò)張、右心室擴(kuò)張、在體和離體試驗(yàn)均證實(shí)60%～80%血漿BNP分泌來自心肌細(xì)胞，心室壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷過重或心室擴(kuò)張是NT-pro BNP釋放的重要機(jī)制[8]。加上膿毒癥患者大量炎性因子和內(nèi)毒素，這些炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素除了直接的心臟毒性作用，還可以介導(dǎo)BNP的基因表達(dá)。Hoflhlarm等[9]對57例重度膿毒癥患者進(jìn)行血清NT-proBNP檢測發(fā)現(xiàn)，隨著病情嚴(yán)重程度的增加，血清NT-proBNP水平越高，且當(dāng)NT-proBNP>1400 pmol/L時(shí)，患者病死率增加3.9倍，認(rèn)為NT-proBNP可作為嚴(yán)重膿毒癥的程度判定的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

大量研究已證實(shí)[10]，乳酸、LVEF以及APACHEⅡ評分可以作為膿毒癥患者評估指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，生存組和死亡組血清NT-proBNP水平具有顯著性差異，嚴(yán)重膿毒癥患者比輕度患者高，膿毒癥休克者顯著高于輕度患者和嚴(yán)重膿毒癥患者，且這與乳酸、LVEF以及APACHE Ⅱ評分結(jié)果一致。采用Pearson相關(guān)進(jìn)行線性相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)隨著疾病程度的加重，NT-proBNP水平越高，呈線性關(guān)系。進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清NT-proBNP水平的升高以及LVEF的降低均是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，血清NT-proBNP可以作為膿毒癥患者的良好的預(yù)測性指標(biāo)，對膿毒癥患者嚴(yán)重程度及預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。

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