王丹丹，姜慧麗，揚 程，朱阿立

(江蘇省中醫(yī)院麻醉科,南京 210029)

帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，病毒經呼吸道進入人體后潛伏于神經節(jié)內，當機體抵抗力下降時，潛伏的病毒被激活，沿感覺神經軸索下行，在該神經支配區(qū)域的皮膚產生水皰，同時受累神經發(fā)生炎癥、壞死，產生神經痛。帶狀皰疹神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)常被定義為出現(xiàn)皮疹后，疼痛持續(xù)>90 d[1]。PHN造成患者心理困擾、身體殘疾、生活質量降低，并增加保健和社會成本。本研究主要探討早期應用普瑞巴林治療急性PHN患者對PHN發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年2月至2012年7月江蘇省中醫(yī)院治療的急性PHN患者40例，男22例、女18例，年齡50～89歲，體質量43～80 kg,根據臨床癥狀和ID Pain量表診斷為急性PHN患者。上述患者依據隨機、雙盲的方法分為兩組：觀察組20例，其中男11例、女9例，年齡(66.3±11.2)歲，體質量(66.45±10.6) kg；對照組20例，其中男11例、女9例，年齡(66.65±13.2)歲，體質量(66.65±17.2)kg。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較具有均衡性。

1.2方法 觀察組:普瑞巴林(輝瑞公司,國藥準字：H20100622)150 mg/d,每日2次；曲馬多(北京萌蒂制藥有限公司，國藥準字：H20100174)100 mg,每日2次；甲鈷胺(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字：H20040485)0.5 mg，每日2次。對照組：曲馬多100 mg/d,每日2次；甲鈷胺0.5 mg，每日3次。

1.3觀察指標 觀察兩組患者治療后1周、1個月、3個月的疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)及治療后3個月抽痛、PHN的發(fā)生率。采用VAS讓患者描述疼痛程度，共10分。0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛,患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受；7～10分:患者有漸強烈的疼痛,疼痛難忍[2]。

2 結 果

2.1兩組急性PHN患者治療前后VAS評分的比較 治療后兩組患者的VAS評分均呈下降趨勢，觀察組治療后1、3個月VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組急性PHN患者治療前后VAS評分的比較 (分)

觀察組：采用普瑞巴林、曲馬多、甲鈷胺治療；對照組：采用曲馬多、甲鈷胺治療；VAS：疼痛視覺模擬評分法

2.2兩組急性PHN患者抽痛、PHN發(fā)生率的比較 觀察組抽痛發(fā)生率和PHN的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組急性PHN患者抽痛、PHN發(fā)生率的比較 (例)

觀察組：采用普瑞巴林、曲馬多、甲鈷胺治療；對照組：采用曲馬多、甲鈷胺治療；PHN：帶狀皰疹后神經痛

3 討 論

急性PHN與病毒感染急性發(fā)作后神經組織內的炎癥水腫、出血以及所遺留的瘢痕有關?；颊呱窠浵到y(tǒng)遭到帶狀皰疹病毒廣泛而嚴重的損害后，不僅機體脊髓后根神經節(jié)脫水、發(fā)生Wallerian退變、囊性變、神經節(jié)神經元數量顯著降低，而且外周神經尤其是有髓鞘粗神經纖維軸突明顯減少及膠原化，脊髓后根神經節(jié)內也有慢性炎性細胞浸潤[2]。神經組織的損傷、修復、重塑、中樞敏化是目前較認可的PHN形成的學說，特別是早期神經生理病理的改變，直接影響到疾病的發(fā)展。潛伏在神經周圍的水痘-帶狀病毒復蘇后大量復制，可以造成外周神經纖維大量壞死，并導致支配皮膚出現(xiàn)皰疹，發(fā)生炎性反應。對應的感覺神經節(jié)也出現(xiàn)炎癥、出血壞死甚至神經元壞死、缺失。經過常規(guī)治療后一部分患者外周神經損傷后能夠痊愈，另一部分患者整個受累的外周神經節(jié)和后根均有炎癥浸潤，可能在神經愈合過程中出現(xiàn)一系列暫時或永久性病理改變——外周重塑性改變，使得這部分患者在皰疹和神經愈合后，疼痛依然存在[3]。神經損傷后產生的異位沖動伴隨著初級傳入神經元的某些電壓閘門鈉通道的信使RNA表達增強。在產生異位沖動處的鈉通道聚集，而使動作電位閾值下降，已被推測是損傷初級傳入神經元自發(fā)活動的基本原因[4]。新生成的皰疹病毒沿著各種感覺神經元的軸突轉運到外周遠端的軸突，導致廣泛的外周感覺神經和皮膚病變的同時，也可以通過中樞投射纖維的病變，影響中樞神經系統(tǒng)，導致中樞敏化。

普瑞巴林是新型的γ氨基丁酸受體激動劑，臨床常用于癲癇與神經病理性疼痛的治療。與中樞神經系統(tǒng)電壓依賴性鈣通路α2δ亞單位結合[5]，減少鈣離子內流[6]，減少谷氨酸鹽、去甲腎上腺素、P物質等興奮性神經遞質的釋放[7]。從而具有抗痛敏和抗痛覺異常的作用。本研究結果表明，觀察組治療后1、3個月VAS評分低于對照組(P<0.05),觀察組抽痛發(fā)生率和PHN的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，說明普瑞巴林可以降低抽痛的發(fā)生率，劇烈的急性帶狀皰疹疼痛始于中樞敏化然后保持初級傳入傷害性感受器異常活動。這些患者初級傳入傷害性感受器感受疼痛似乎是最低限度的，表明它們自發(fā)痛是中樞神經高興奮性的結果。而普瑞巴林通過影響離子通道抑制了這種高興奮性[8]。Schmader[9]認為,PHN的危險因素包括高齡、劇烈疼痛、大量的皮疹、嚴重的感覺損傷、心情憂郁。引發(fā)PHN的原因包括疲勞、失眠、壓抑、焦慮、社會作用、休閑活動、神經受損的基礎以及日?；顒?。

綜上所述，普瑞巴林減少PHN發(fā)生率的可能機制是抗痛敏作用和抗痛覺異常作用?？菇箲]作用可以改善患者睡眠，從身體和精神上改善患者的狀態(tài)促進患者的恢復，從而減少PHN的發(fā)生率。早期應用普瑞巴林治療急性帶狀皰疹可以改善患者的預后。

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