宋艷紅

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，武漢 430064)

臨床路徑是針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用[1]。其目的是合理使用醫(yī)療資源，使患者達(dá)到最佳康復(fù)之效益。武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院從2009年開始將臨床路徑運(yùn)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院于2009年1月至2011年12月共收治237例膽囊切除術(shù)患者，通過腹腔鏡膽囊切除的納入臨床路徑管理(臨床路徑組)，腹腔鏡手術(shù)不成功中途轉(zhuǎn)入普通膽囊切除的和一開始就選擇普通膽囊切除的不納入臨床路徑管理(非臨床路徑組)。按國(guó)際疾病手術(shù)分類ICD-9-CM-3編碼[2]。其中納入臨床路徑行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的192例為臨床路徑組，男99例、女93例，年齡15～82(51.3±12.4)歲；行普通膽囊切除術(shù)的45例為非臨床路徑組，男23例、女22例，年齡19～80(60.8±14.2)歲。臨床路徑組和非臨床路徑組患者性別、年齡比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部2009年發(fā)布的腹腔鏡膽囊切除臨床路徑執(zhí)行納入臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)[3]，即可以施行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的是：①有癥狀的膽囊結(jié)石；②有癥狀的慢性膽囊炎；③直徑>3 cm的膽囊結(jié)石；④充滿型膽囊結(jié)石；⑤有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變；⑥急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者。

1.3方法 對(duì)臨床路徑組按照臨床路徑進(jìn)行診療，經(jīng)治醫(yī)師與患者或患者監(jiān)護(hù)人簽署臨床路徑告知單，按確定的診療流程實(shí)施診療，向患者及其家屬介紹住院期間為其提供的診療服務(wù)計(jì)劃，并通知護(hù)理人員。護(hù)士在為患者做入院介紹、護(hù)理評(píng)估時(shí)，向其詳細(xì)介紹住院期間的診療計(jì)劃以及做好相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)護(hù)理人員根據(jù)當(dāng)日診療服務(wù)完成情況，完成臨床路徑表和變異記錄表的填寫，并簽名。非臨床路徑組由值班醫(yī)師、護(hù)士按照常規(guī)診療進(jìn)行處理，確定診療方式，實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。患者滿意度調(diào)查采用武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院自制的患者滿意度調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容包括醫(yī)院的環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、患者住院費(fèi)用等方面的調(diào)查，按滿意、較滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿意度=[(滿意數(shù)+較滿意數(shù))/總?cè)藬?shù)]×100%。于每例患者入院時(shí)發(fā)放調(diào)查表，出院時(shí)回收，使用Excel將資料錄入。

2 結(jié) 果

2.1臨床路徑組和非臨床路徑組住院時(shí)間的比較 臨床路徑組患者總住院天數(shù)、手術(shù)后住院天數(shù)均低于非臨床路徑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

表1 兩組膽囊切除術(shù)患者住院時(shí)間的比較 (d)

2.2臨床路徑組和非臨床路徑組住院費(fèi)用比較 臨床路徑組患者住院總費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、西藥費(fèi)均少于非臨床路徑組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組膽囊切除術(shù)患者住院費(fèi)用的比較 (元)

2.3臨床路徑組和非臨床路徑組患者滿意度比較 臨床路徑組患者的滿意度顯著高于非臨床路徑組，組間滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-2.523，P=0.012)(表3)。

表3 兩組膽囊切除術(shù)患者滿意度的比較 [例(%)]

3 討 論

我國(guó)人口眾多，衛(wèi)生資源貧乏，而醫(yī)療費(fèi)用卻日益增長(zhǎng)，看病難、看病貴已成為老百姓反映最多的問題之一。在此背景下，衛(wèi)生部為進(jìn)一步深化醫(yī)療改革，及時(shí)推出了臨床路徑試點(diǎn)管理。臨床路徑的核心是將某種疾病(手術(shù))所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確保患者在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以其達(dá)到最佳的治療效果。國(guó)外的實(shí)踐證明，進(jìn)行臨床路徑管理，可以縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本，降低患者的住院費(fèi)用，減少資源浪費(fèi)，但不削弱臨床醫(yī)療效果[4]。

本研究顯示，實(shí)施臨床路徑腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者明顯縮短了住院時(shí)間，住院總天數(shù)顯著減少，主要是手術(shù)后的住院天數(shù)顯著較少，患者術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。實(shí)施臨床路徑后，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的行為，減少了醫(yī)護(hù)人員日常工作的隨意性。醫(yī)院通過臨床路徑合理配置人力資源，在主管醫(yī)師之間合理分配患者數(shù)量和重輕癥患者比例，避免人力資源浪費(fèi)，提高工作效率，縮短患者住院時(shí)間，提高病床周轉(zhuǎn)率[5]。

本研究結(jié)果還顯示，實(shí)施臨床路徑腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者明顯降低了住院費(fèi)用。手術(shù)費(fèi)用下降了，尤其是西藥費(fèi)將近下降了一半，患者在住院期間嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用抗生素，使得藥品費(fèi)用大幅度下降。由于臨床路徑對(duì)醫(yī)療護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)的控制，各個(gè)階段費(fèi)用明顯減少，從而表明實(shí)施臨床路徑可以達(dá)到體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用的雙重效果[4]。臨床路徑在實(shí)施的過程中，有的醫(yī)師并不是很積極，因?yàn)樗幤焚M(fèi)用的下降，直接影響了醫(yī)師的收入，國(guó)務(wù)院《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》提出，推進(jìn)醫(yī)藥分開，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，就需要逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道[6]。因此，如何制訂合理的補(bǔ)償機(jī)制成為推動(dòng)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵因素，合理的補(bǔ)償機(jī)制也是提高臨床路徑效率的基本條件[6]。

實(shí)施臨床路徑后，每天的工作重點(diǎn)和內(nèi)容隨病情發(fā)展的不同階段而不同，保證了以患者為中心，具體、細(xì)致地開展臨床工作，把“以人為本”的原理及心理護(hù)理等服務(wù)落實(shí)到實(shí)處，使患者對(duì)自己的疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，積極主動(dòng)配合治療，有助于建立了良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度[7]。

臨床路徑是醫(yī)師、護(hù)士和其他人員共同制訂的針對(duì)某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間型的整體服務(wù)計(jì)劃，其目的是使患者獲得最佳的服務(wù)，減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)[8]。而且臨床路徑是在不改變醫(yī)療質(zhì)量的前提下實(shí)施的，主要是規(guī)范醫(yī)療行為，控制不合理費(fèi)用，本研究實(shí)施臨床路徑組的住院時(shí)間明顯縮短，各項(xiàng)主要費(fèi)用都出現(xiàn)了明顯下降，大大降低了患者的住院費(fèi)用，使患者的負(fù)擔(dān)明顯減輕，因此提高了患者的滿意度。臨床路徑在國(guó)外已經(jīng)取得了取得了顯著成效，在國(guó)內(nèi)也證明是一種控制日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用的一種有效手段。

[1] 曾瑜,李家富,查克嵐,等.臨床路徑在ST段抬高性心肌梗死應(yīng)用中變異因素分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)學(xué)報(bào),2012,37(3)：273-275.

[2] 裴圣廣，趙文蓮，胡國(guó)善，等.國(guó)際疾病分類(ICD-10、ICD-9-CM-3)實(shí)用手冊(cè)[M].2版.武漢：湖北省衛(wèi)生廳，2007：301.

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