張衛(wèi)東，史宏燦

Rotondo等[1]于上世紀90年代初提出了損害控制外科(damage control surgery,DCS)的概念，是近30年創(chuàng)傷外科領域的重大進展之一，目前已成為嚴重創(chuàng)傷救治領域的一項極為重要的治療原則，其核心理論主要是“創(chuàng)傷三聯征”，即嚴重創(chuàng)傷后的低體溫、消耗性凝血障礙、代謝性酸中毒。具體主張的實踐是對嚴重創(chuàng)傷后的危重患者采取分3階段處理的策略，即初期行針對性的簡化手術、術后重癥監(jiān)護行復蘇治療、適時再計劃行確定性修復重建手術[2-3]。一些資料表明，采用損害控制外科理念處理嚴重創(chuàng)傷患者，較之前直接初期確定性手術，患者可大幅提高生存率，減少并發(fā)癥[3]。

損害控制外科新理念在腹部創(chuàng)傷[4]、骨創(chuàng)傷[5]、顱腦創(chuàng)傷[6]以及泌尿系創(chuàng)傷[7]中已開始廣泛的應用，但其在胸部創(chuàng)傷外科領域的應用相對緩慢，不過近來已有部分國內外專家學者開始探討運用此理念提高胸部創(chuàng)傷患者的生存率、減少創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生，并已取得了一些成就[8-9]。本文就損害控制新理念在胸部創(chuàng)傷的應用進行綜述。

1 胸壁損傷

胸壁損傷主要包括胸部軟組織損傷、肋骨骨折、胸骨骨折以及脊柱損傷等，是最常見的胸部創(chuàng)傷[10]，其中肋骨骨折所占比例最高，可達40%～60%[11-12]。連枷胸是因多根多處肋骨骨折而致使局部胸壁失去肋骨支撐軟化而出現反常呼吸的一種較嚴重的胸部創(chuàng)傷，是胸壁損傷的處理重點，損害控制理論的應用可提高連枷胸患者生存率，減少住院時間。連枷胸患者多合并血氣胸，伴發(fā)鈍性心臟損傷、氣管支氣管及胸內血管的損傷，甚至伴發(fā)頭顱損傷、腹部損傷及四肢脊柱骨折[13]。對于連枷胸的治療，主要包括胸壁固定和肺挫傷的處理。早期多使用一些通過犧牲通氣功能、縮小肺容量的外固定方式，如寬膠布固定、棉墊加壓包扎、彈力胸帶固定等，因這些方式將增加患者肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，而逐漸被淘汰[14]。目前手術內固定治療胸壁浮動改善患者呼吸循環(huán)功能被越來越多的醫(yī)師所接受，手術內固定效果肯定，可明顯減少并發(fā)癥及住院天數。不過嚴重多發(fā)傷的患者常伴有因大量失血導致的低容量性休克、可能存在的“致死三聯征”以及伴發(fā)的其他致命傷需處理，因此行肋骨內固定術時機的選擇尤為重要，否則不僅難以獲得理想的治療效果、緩解患者癥狀，反而會增加患者死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生。國內專家高勁謀等[8]通過回顧性分析187例發(fā)現，按照損害控制原則，早期暫時肋骨懸吊牽引外固定，優(yōu)先處理致命合并傷和糾正休克，待患者生命體征穩(wěn)定后，再手術行肋骨骨折內固定術，可明顯提高患者生存率和減少并發(fā)癥，又可避免因單純懸吊牽引所致的長期臥床及其所帶來的一系列并發(fā)癥。對于嚴重胸壁損傷(包括開放性損傷)患者可暫時采用損害控制理念先有效控制疼痛、簡化剖胸處理致命性胸部損傷和暫時性關胸，待患者呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定、休克得到糾正等重癥監(jiān)護復蘇指標改善后再行確定性手術或正式關胸，但相較于腹部損傷，僅少數胸部損傷暫不需行初期修復手術[15]。

2 肺部及其支氣管損傷

肺部損傷包括肺挫傷、肺撕裂傷、損傷性濕肺、肺不張和液氣胸等，也是胸部損傷中較常見的損傷類型，損傷嚴重者可進一步發(fā)展為急性肺損傷(ALI)及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[16]，故及時恰當地診斷并處理肺部損傷對提高患者治愈率、降低病死率及并發(fā)癥的發(fā)生有重要的臨床意義。合并肺挫傷是胸部損傷的主要特征，是產生低氧血癥、呼吸窘迫及繼發(fā)肺部感染的重要因素，肺挫傷的病理改變?yōu)榉尾粡垺⑺[、滲出、充血和出血[14]。對于肺部損傷的治療應盡量減少對患者的再次打擊，維持或恢復肺功能，穩(wěn)定呼吸循環(huán)，優(yōu)先解除伴發(fā)的其他致命性損傷的威脅，動態(tài)檢測患者的各項復蘇指標。休克患者復蘇時使用大劑量的等滲晶體液會加重損傷肺的滲出、水腫，加重患者的呼吸功能障礙，故損害控制理論提倡早期有效地控制等滲晶體液的輸入、適當地應用膠體溶液補充損失的液體即可達到復蘇的目的，同時又能較好地保護損傷肺[17]。肺損傷較重，或早期未能有效地控制損傷、修復肺功能，進而繼發(fā)肺部感染，將明顯增加治療難度及預后風險，故早期使用呼吸機、纖維支氣管鏡等外源性干預措施對于保證氣道通暢、及時復張損傷肺、治療ALI 及ARDS[18]顯得尤為重要，可為再計劃的確定性修復手術積極創(chuàng)造條件，減少進一步的繼發(fā)損傷。胸腔閉式引流在處理肺部損傷所致的液氣胸患者中，可早期緩解癥狀，穩(wěn)定呼吸循環(huán)，為患者腹部、腦部等創(chuàng)傷的救治爭取更多時間，甚至可明顯減少不必要的開胸手術。

損傷后所致的氣管支氣管損傷斷裂病情隱匿、不易診斷，但其致死率高、危害較大，主要并發(fā)肺不張、張力性氣胸及呼吸功能障礙等，故早期診斷異常重要[19]。纖維支氣管鏡是其主要診斷方式，另有資料顯示"肺墜落征"是其胸部影像學特征。完全離斷的氣管應盡可能早期手術，促使肺復張、避免氣管狹窄、繼發(fā)感染及肺葉切除。Gabor等[20]發(fā)現當患者有呼吸循環(huán)、伴發(fā)其他損傷等嚴重并發(fā)癥時患者病死率可高達71.4%，建議此時可用呼吸機暫代手術治療待病情平穩(wěn)后再行手術治療。故對于因離斷氣管碎裂、創(chuàng)面不整齊、難以修復等病情復雜傷勢較重的患者，甚至暫時無法耐受手術的患者可先行氣管插管、遠端氣囊充氣治療或行支氣管造瘺術，待患者生命體征穩(wěn)定、度過危險期后再行確定性修復手術治療，進而提高患者治愈率[21]。

而保護性液體復蘇肺挫傷患者、胸腔閉式引流治療液氣胸、暫時性氣管插管治療支氣管斷裂等正是損害控制理念在肺部損傷救治中的體現。當然在創(chuàng)傷救治過程中，對于病情較嚴重、生命體征不平穩(wěn)的肺裂傷、氣管支氣管損傷或者胸腔閉式引流量>200 ml/h持續(xù)3 h的患者仍應及時行急診修復手術。

3 心臟血管損傷

多發(fā)傷的胸部創(chuàng)傷患者要考慮心臟血管損傷的可能，主要包括心臟挫傷、心臟血管撕裂傷及其所致的心臟壓塞、心律失常、心肌梗死、心功能障礙、失血性休克等。隨著院前急救水平和心血管外科技術的進步，最易死亡的心血管破裂傷的救治成功率在顯著提高。由于心臟損傷本身的特殊性，入院時多數患者處于休克、瀕死狀態(tài)，應積極應用損害控制理論，一經診斷心臟破裂傷，就地搶救，避免再次搬動，而這往往也是搶救成功的關鍵[22]。對于存在心前區(qū)損傷又不能排除心臟損傷者，應適當放寬手術指征，對瀕死患者行急診室床邊剖胸術(ERT)?？色@得滿意效果，對于未出現心臟壓塞或休克的患者均應行心臟彩超動態(tài)觀察，避免漏診，延誤治療時機[23]。對于因胸部鈍性傷所致的心臟挫傷，診斷較困難，因其無特異性的臨床指征、缺乏理想的實驗診斷標準。Sybrandy等[24]發(fā)現心肌肌鈣蛋白I和Ⅱ對篩選心臟挫傷具有較好的敏感性，不過目前臨床仍多結合心電圖、生物學指標、心臟超聲、核素掃描等指標進一步診斷心臟挫傷。對于心臟挫傷的治療行動態(tài)檢測、保護心肌的同時應重點防治可能發(fā)生的致命性心律失常及心功能衰竭。

主動脈及其分支的解剖位置較為固定，脆性較大， 易于破裂，故胸部鈍性損傷時易致其血管損傷破裂，當破裂發(fā)生在心包內者能引起心臟壓塞，發(fā)生在心包外者可引起胸腔內大出血，死亡率極高，僅約2%的患者能夠到達醫(yī)院[13]。其他大血管如肺動脈、腔靜脈、無名靜脈及其分支等也可因胸部銳性損傷致其破裂。對于大血管及其分支離斷破裂的治療，多行緊急開胸止血術。不過隨著血管內外科技術的發(fā)展以及血管腔內修復術的提出，對于部分伴發(fā)其他嚴重并發(fā)癥不能耐受開胸手術的患者，運用腔內修復術行血管內支撐物植入治療血管損傷即可減輕開胸手術本身的二次損傷，又可減少因開胸修復損傷血管所引起的并發(fā)癥胸主動脈瘤、截癱等的發(fā)生，降低患者呼吸衰竭的發(fā)生，尤其對于伴發(fā)肺部挫傷的患者[25]。

4 結語

隨著社會經濟的發(fā)展，交通傷、高處墜落傷、工傷等逐漸增多，伴發(fā)胸部創(chuàng)傷的多發(fā)傷致傷力強、傷情重，其相關的救治也越來越受到重視。與其他部位損傷不同的是，多數胸部創(chuàng)傷如張力性氣胸、進行性血胸以及心臟血管破裂傷等均需盡早明確診斷，行確定性修復手術，后期積極復蘇和處理并發(fā)癥。不過亦有部分胸損傷可采用損害控制理念先簡化剖胸處理致命性損傷或暫時性關胸，經ICU復蘇后待生理指標改善后再行確定性手術和正式關胸[26]。對于伴發(fā)嚴重腹部損傷、腦部損傷或者骨科損傷的胸損傷患者，運用損害控制理論恰當地選擇治療方式、手術時機、手術部位對于提高患者生存率，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生異常重要。由于小兒患者的生理代償功能較差，在創(chuàng)傷后更易出現低體溫、內環(huán)境紊亂、凝血功能障礙以及其他多發(fā)傷，故對于嚴重胸部創(chuàng)傷的小兒患者，應用損害控制理念先行給予患兒穩(wěn)定呼吸循環(huán)、簡易省時手術治療，對患兒的預后恢復具有特殊意義[27]。

損害控制理念旨在控制創(chuàng)傷的進一步損害，維持患者生命體征的穩(wěn)定，減輕不必要的醫(yī)源性二次打擊，進而提高患者生存率，是對危重創(chuàng)傷患者，特別是伴多發(fā)傷的患者在救治觀念上的一大變革[28]。與傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治理念有明顯的不同之處，它更注重優(yōu)先維持患者生理功能的穩(wěn)定，待患者抗二次打擊能力提高后，再行下一步確定性治療，對于基層醫(yī)院、缺乏條件的醫(yī)院以及特殊時期(戰(zhàn)時、災難等)的創(chuàng)傷救治更具有指導意義[29]。當然，損害控制理念在創(chuàng)傷治療過程中并不是一成不變，而是需要根據不同患者的臨床特征制定具體的治療方案，以最小的風險換取患者盡可能的病情緩解[30]。

然而，對于采用損害控制理論處理的患者多數需要實施2次或多次手術，不可避免地會增加諸如感染、切口疝、術后再次出血等并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者及其家屬的心理和經濟負擔，這些仍然是限制創(chuàng)傷外科發(fā)展的一個制約點[28]。不過，隨著微創(chuàng)介入、臨床檢驗、手術技術以及重癥醫(yī)學水平的不斷提高，因損害控制所致并發(fā)癥的發(fā)生必將逐漸改善，創(chuàng)傷外科也必將因損害控制理念的運用而得到飛躍發(fā)展。

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