范遠俊，向 陽，李正云，陳增剛

2011年2月～2013年3月我院收治61例老年股骨粗隆間骨折患者，分別采用PFNA-Ⅱ內(nèi)固定與人工股骨頭置換，筆者對兩種方法的臨床療效作回顧性分析，以期獲得一種最佳的治療方案，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料本組61例，患者均為新鮮骨折，并具有明確的手術治療指征。根據(jù)股骨粗隆間骨折的Evans分型，有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。告知患者家屬人工股骨頭置換和PFNA-Ⅱ內(nèi)固定兩種治療方案的優(yōu)缺點、并發(fā)癥等，由其選擇一種治療方案。其中關節(jié)置換組23例，男性12例，女性11例； 年齡71～88歲，平均(75.6±5.5)歲； 跌倒傷52例，道路交通傷9例。Ⅱ型9例、Ⅲ型11例、Ⅳ型13例。內(nèi)固定組38例，男性20例，女性18例； 年齡71～89歲，平均(76.2±5.1)歲； Ⅱ型12例、Ⅲ型14例、Ⅳ型12例。合并疾?。?高血壓20例，冠心病16例，糖尿病16例，腦血管意外后遺癥5例，肺功能障礙11例，其中有合并2種及以上疾病15例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型、合并疾病方面比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2方法人工股骨頭置換術組：手術在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，均取髖關節(jié)后外側入路，暴露髖關節(jié)，取出股骨頭和小的碎骨片，保留大、小粗隆骨折塊，根據(jù)股骨矩骨折情況及患者手術耐受力采取骨水泥、克氏針鋼絲張力帶、捆扎帶等方法重建股骨矩及大粗隆，逐步擴髓，安裝雙極雙動頭假體，復位髓關節(jié)，放置負壓引流管，關閉切口。

PFNA-Ⅱ內(nèi)固定組： 手術在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，骨科手術牽引床牽引復位，C型臂X線機透視確認，自大轉子頂點上方作長約5cm切口，暴露大轉子尖，進針點位于大轉子頂點后1/3，置入導針，C型臂X線機透視確認后擴髓，插入主釘，安裝瞄準臂并前傾15°，C型臂X線機透視下打入導針，敲擊打入螺旋刀片，經(jīng)C型臂X線機證實后，鎖定螺旋刀片。遠端動態(tài)鎖定，擰入尾帽，清點器械，沖洗縫合關閉。

3圍手術期治療及術后恢復所有患者均術前30min開始預防使用抗生素，術后再次應用抗生素1次。人工股骨頭置換組手術因為切口大，關閉切口后常規(guī)留置負壓引流管24～48h。內(nèi)固定組手術切口小，放置引流后24h拔除。術后第2d囑患者半坐臥，進行床上四肢肌力訓練和雙下肢關節(jié)屈伸功能訓練； 2～3d后扶雙拐或助行器下地、患肢不負重行走訓練； 4～8周后據(jù)骨折穩(wěn)定程度及X線片骨折愈合情況，逐漸患肢棄拐或助行器負重行走練習。

4評價指標記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后引流量、疼痛評分、下床時間、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

6結果關節(jié)置換組與內(nèi)固定組比較在手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后下床時間、住院時間、術后引流量上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； 內(nèi)固定組在術中出血量、功能恢復等方面明顯優(yōu)于人工股骨頭置換組，差異有顯著性(P<0.05)(表1、2)。

表1 兩種治療方案的療效比較

表2 兩種治療方案術后并發(fā)癥比較

討 論

PFNA-Ⅱ其手術切口小、術中創(chuàng)傷小、出血量少，不破壞股骨近端骨外膜，符合微創(chuàng)手術原則。依靠螺旋刀片即可實現(xiàn)抗旋轉和穩(wěn)定的支撐，主釘有盡可能長的尖端、凹槽設計，避免局部應力集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再發(fā)骨折的發(fā)生率，防止內(nèi)側支撐缺失后骨吸收導致的塌陷、內(nèi)翻畸形以及內(nèi)置物切出股骨頭等并發(fā)癥[1]。屬于髓內(nèi)固定，生物力學穩(wěn)定堅強，可以明顯縮短患者住院時間、讓患者早期負重進行功能鍛煉[2]。對于PFNA-Ⅱ的手術操作，筆者的經(jīng)驗是不追求骨折解剖復位，功能復位即可； C型臂X線機透視下骨科牽引床盡可能將骨折牽引復位后再置入內(nèi)固定，從而減少術中出血量及手術時間； 最為關鍵的是導針能否順利插入髓腔[3]。

人工股骨頭置換術后，患者也可以早期下床活動，住院時間也較短。敖沸等[4]認為人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折安全、有效。人工股骨頭置換的優(yōu)點是由于骨水泥能夠立即獲得機械穩(wěn)定，不需等到骨折愈合后再負重[5]，患者可早日下地負重行走，減少因長期臥床所致的各種并發(fā)癥，提高患者生存質量。

但現(xiàn)在由于PFNA-Ⅱ的應用，也可以讓患者早期下床功能鍛煉，人工股骨頭置換此優(yōu)點不十分突出。由于術中需要重建股骨矩，增加了手術時間、手術難度及創(chuàng)傷。

人工股骨頭置換組患者在下床時間方面比PFNA組無明顯優(yōu)勢，且內(nèi)固定組在術中出血量、功能恢復等方面明顯優(yōu)于人工股骨頭置換組，由此可見，PFNA-Ⅱ內(nèi)固定是老年患者股骨粗隆間骨折治療最佳的方案，具有效果良好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，而人工股骨頭置換創(chuàng)傷較大，雖部分患者也取得良好的療效，但不提倡人工股骨頭置換為粗隆間骨折的手術首選。

參考文獻：

[1] Sommers MB，Roth C，Hall H，et al.A laboratory model to evaluate cutout resistent of implants for pertrochanteric fracture fixation[J].J Orthop Trauma，2004，18(3)：361-368.

[2] Klinger HM，Baums MH，Eekert M，et al.A comparative study of unstable per-and intertrochanteric femoral fractures treated with dynamic hip screw (DHS) and trochanteric buttpress plate vs.proximal femoral nail(PFN)[J].Zentralbl Chir，2005，130(4)：301-306.

[3] Marshall I，Zmuda JM，Chan BK，et al.Race and ethnic variation in proximal femur structure and BMD among older men[J].J Bone Miner Res，2008,23(1)：121-130.

[4] 敖沸，彭小龍，賈芝和，等.人工股骨頭置換術治療老年粉碎性股骨粗隆間骨折45例[J].中國老年學雜志，2012，32(21)：4810-4811.

[5] Fu J，Zhong FIB，Xu MQ，et al.Treatment of intertrochanteric fracture of the femur with DHS in aged patients[J].Orthop Trauma J China，2004，17(1)：44-48.