蔣超超,龍連圣,辛志成，張建忠，李夏良，蘇 強(qiáng)，吳鐘華，程 赟,王 偉

顱腦損傷屬于外科常見危重急癥，臨床救治過(guò)程需要進(jìn)行外科手術(shù)、氣管插管、氣管切開、大劑量使用激素/抗生素，極易出現(xiàn)各種院內(nèi)感染，其中以肺部感染的發(fā)生率為最高[1]。肺部感染屬于顱腦損傷患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅影響疾病的恢復(fù)速度，嚴(yán)重者可造成呼吸衰竭和休克，而且會(huì)加重病情進(jìn)展，引起患者死亡[2]。因此我們對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了比較分析。

資料與方法

1 研究對(duì)象

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2008年1月～2013年10月期間收集我院治療的顱腦損傷患者，病例入選標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)病史、臨床癥狀、體征、頭顱CT/MRI等影像學(xué)檢查確診為顱腦損傷； 接受了外科手術(shù)治療[3]。術(shù)后24h內(nèi)搶救治療無(wú)效死亡者不納入本研究。本組共入選1 121例顱腦損傷患者，其中男性642例,女性479例； 年齡19～72歲，平均(43.2±15.4)歲。致傷原因： 道路交通傷623例,摔傷211例，墜落傷106例，毆打傷68例，擠壓傷65例，其他傷48例。顱腦損傷類型： 硬膜下血腫425例，腦組織挫裂傷合并腦內(nèi)血腫358例，腦干損傷 241例，硬膜外血腫187例。其中昏迷者238例，行氣管插管156例，氣管切開136例，機(jī)械通氣115例。

2 研究方法

根據(jù)是否合并肺部感染將入選病例進(jìn)行分組，合并肺部感染者作為觀察組，未合并肺部感染者作為對(duì)照組。顱腦損傷后合并肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部醫(yī)政司《醫(yī)院獲得性支氣管-肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》： 臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，或氣管插管中吸出多量濃痰，氣促、呼吸困難，體溫升高； 痰量增多或痰液性狀改變，雙肺聽診可聞及干濕啰音，感染均采用痰液收集器收集深部痰液做痰培養(yǎng)檢查確診[4]。

3 觀察指標(biāo)

整理分析兩組一般情況： 年齡、性別、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、肺基礎(chǔ)疾病(哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、繼發(fā)性肺結(jié)核等)； 昏迷時(shí)間、臥床時(shí)間； 急性肺損傷(肺挫傷、肺不張、胸腔積液、氣胸、肋骨骨折)； 藥物應(yīng)用情況： 抗生素、抑酸劑、脫水劑、糖皮質(zhì)激素等應(yīng)用時(shí)間； 機(jī)械通氣(氣管插管/切開)等指標(biāo)差異。觀察組各個(gè)觀察時(shí)間段的統(tǒng)計(jì)終點(diǎn)均為確診合并肺部感染； 對(duì)照組則為醫(yī)囑停止、患者死亡/出院。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本研究顱腦損傷術(shù)后患者肺部感染率為30.4%(341/1121)。

1 顱腦損傷術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析(一般情況)

觀察組年齡、肺基礎(chǔ)疾病、GCS評(píng)分、急性肺損傷、昏迷時(shí)間、臥床時(shí)間與對(duì)照組相比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 但是兩組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2 顱腦損傷術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析(藥物應(yīng)用及機(jī)械通氣)

觀察組抗生素、抑酸劑、脫水劑、糖皮質(zhì)激素等藥物應(yīng)用時(shí)間與對(duì)照組相比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 但是觀察組接受機(jī)械通氣治療的比例與對(duì)照組比較，亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 顱腦損傷術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析(一般情況)

表2 顱腦損傷術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析(藥物應(yīng)用及機(jī)械通氣)

討 論

隨著近幾年來(lái)我國(guó)交通業(yè)及工業(yè)的不斷快速發(fā)展，顱腦損傷發(fā)病率及手術(shù)率均呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)。顱腦損傷多因各種暴力作用于顱腦，導(dǎo)致顱腦受到嚴(yán)重的損傷。臨床病情一般比較嚴(yán)重，患者容易出現(xiàn)意識(shí)障礙，血壓升高、呼吸淺慢、心率下降等癥狀，需要長(zhǎng)期臥床治療，同時(shí)需要進(jìn)行外科手術(shù)、人工輔助通氣、氣管插管或切開、脫水等治療，住院期間并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)比較大[5]。雖然近年來(lái)我院對(duì)醫(yī)院感染管理控制力度不斷加強(qiáng)，但是顱腦損傷搶救治療過(guò)程中的多種因素可導(dǎo)致合并肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。本研究結(jié)果提示顱腦損傷術(shù)后肺部感染與年齡、肺基礎(chǔ)疾病、急性肺損傷、GCS評(píng)分、昏迷時(shí)間、臥床時(shí)間、機(jī)械通氣，以及抗生素、抑酸劑、脫水劑、糖皮質(zhì)激素等藥物應(yīng)用時(shí)間相關(guān)。

隨著患者年齡不斷增加，機(jī)體器官功能逐漸衰退，在顱腦損傷、手術(shù)治療的雙重打擊下，機(jī)體處于應(yīng)激過(guò)度狀態(tài)，抵抗力下降[7]，同時(shí)顱腦損傷術(shù)后肺部感染與肺基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。顱腦損傷患者多伴有不同程度意識(shí)障礙，氣管、支氣管痰液瘀積易造成原有的肺基礎(chǔ)疾病加重而發(fā)生肺部感染； 而肺部感染產(chǎn)生低氧血癥又反作用于大腦，使腦細(xì)胞低氧、代謝紊亂加重，腦組織損傷加重，形成惡性循環(huán)，也為重要因素之一[8]?；颊呷艉喜⑿夭繐p傷，正常胸廓生理性呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變，可出現(xiàn)反常呼吸或有效通氣量減少，常伴有阻塞性通氣功能障礙，支氣管纖毛萎縮，有效擺動(dòng)下降，使呼吸道不暢而增加肺部感染機(jī)會(huì)[9]。GCS評(píng)分與顱腦損傷病情嚴(yán)重程度相關(guān)，評(píng)分越低，患者顱腦損傷、手術(shù)創(chuàng)傷越嚴(yán)重，意識(shí)障礙越深，需要臥床時(shí)間也越久，需要應(yīng)用的藥物劑量及時(shí)間亦相應(yīng)增加，這些均會(huì)增加并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。顱腦損傷患者病情危重，容易導(dǎo)致意識(shí)障礙，出現(xiàn)舌肌松馳、舌根后墜，咳嗽反射消失，出現(xiàn)下呼吸道分泌物積滯，容易導(dǎo)致細(xì)菌滯留繁殖發(fā)生肺部感染[11]。嚴(yán)重顱腦損傷可引起下丘腦功能紊亂，大量?jī)翰璺影繁会尫胚M(jìn)入血液，肺血流動(dòng)力學(xué)紊亂，可導(dǎo)致神經(jīng)原性肺水腫，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)50%～70%健康人在睡眠時(shí)口咽部分泌物吸入下呼吸道，口咽部細(xì)菌定植下移，也是顱腦損傷術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素[12]。機(jī)械通氣是氣流直接進(jìn)入患者氣道中，容易損傷呼吸道黏膜上皮，雖然呼吸機(jī)均配備濕化器，但是患者呼吸道也變得較以往干燥，抑制了纖毛的自由活動(dòng)度，呼吸道分泌物滯留干結(jié)，瘀積在呼吸道難以排出，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率增加[13]。氣管切開/插管破壞呼吸道自然保護(hù)屏障，進(jìn)入肺部的氣流未經(jīng)過(guò)上呼吸道的過(guò)濾屏障機(jī)制凈化濕潤(rùn)，同時(shí)由于反復(fù)氣管內(nèi)吸痰致黏膜損傷及氣管局部滴藥，均可增加肺部感染的概率。此外機(jī)械通氣的管路也是細(xì)菌寄生的重要場(chǎng)所，這些細(xì)菌可以隨著呼吸機(jī)的送氣進(jìn)入下呼吸道定植，導(dǎo)致肺內(nèi)感染； 研究尚發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可以定居在氣管導(dǎo)管表面形成一層生物膜，成為一個(gè)細(xì)菌庫(kù)不斷向下呼吸道播散細(xì)菌，此時(shí)全身應(yīng)用抗菌藥物并不能清除生物膜； 反而少量滲透進(jìn)生物膜的抗菌藥物則由于不能有效殺菌而能導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，并隨之定植在患者的氣道內(nèi)，引發(fā)難治性肺部感染[14]。及時(shí)清除呼吸道分泌物及痰液，減少返流所致反復(fù)感染。顱腦損傷術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素的可能機(jī)制在于患者長(zhǎng)時(shí)間昏迷，使肺部分泌物無(wú)法有效排除，大量痰液淤積，排出困難，導(dǎo)致口腔移位的細(xì)菌滋生[15]。因此，顱腦損傷術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)肺部感染征象，應(yīng)該及時(shí)多次進(jìn)行痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥，選用敏感抗生素治療致病菌，對(duì)于痰液多且排出困難者則需盡早行氣管切開，以利于肺部感染的有效控制。

顱腦損傷術(shù)后需要應(yīng)用全身抗菌藥物，多為廣譜且強(qiáng)有力抗菌藥物，以改變機(jī)體內(nèi)的正常菌群結(jié)構(gòu)，致使耐藥菌株出現(xiàn)； 為保護(hù)腦細(xì)胞應(yīng)用糖皮質(zhì)激素則又促使患者機(jī)體免疫力降低成為易感者[16]。抑酸劑常規(guī)應(yīng)用于顱腦損傷手術(shù)患者以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，患者胃酸分泌受到抑制，出現(xiàn)胃酸堿化，胃酸酸度降低則殺菌能力減弱，引發(fā)下呼吸道感染[17]。甘露醇、呋塞米等脫水藥物的應(yīng)用在降低腦水腫發(fā)生的同時(shí)，又會(huì)使支氣管分泌物黏稠干結(jié)而很難排出，易出現(xiàn)肺部感染； 預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，下呼吸道感染發(fā)病率上升。呼吸機(jī)使用，氣管切開及氣管插管等各種侵入性操作，又可致使患者防御機(jī)體功能下降，肺部感染概率大大增加[18]。

總之，顱腦損傷術(shù)后肺部感染與多種因素有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，以減少其危險(xiǎn)因素，提高患者治療質(zhì)量和改善預(yù)后。

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