王愛(ài)民，杜全印

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年髖部骨折十分常見(jiàn)，發(fā)病率約在1/1000。老年人髖部骨折危害非常大，不論是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療均存在較高并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道占20%～50%，一般一年內(nèi)死亡率在20%左右。因此重視老年髖部骨折的正確救治十分重要，筆者就相關(guān)問(wèn)題闡述個(gè)人觀點(diǎn)，以供同道參考。

1 中國(guó)老齡髖部骨折十分常見(jiàn)

聯(lián)合國(guó)的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)地區(qū)60歲以上老人達(dá)到總?cè)丝诘?0%，新標(biāo)準(zhǔn)是65歲老人占總?cè)丝诘?%，即該地區(qū)視為進(jìn)入老齡化社會(huì)。中國(guó)2000年11月底第五次人口普查，65歲以上老年人口已達(dá)8 811萬(wàn)人，占總?cè)丝?．96%;60歲以上人口達(dá)1．3億人，占總?cè)丝?0．2%。以上比例按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)衡量，中國(guó)已進(jìn)入了老年型社會(huì)。預(yù)計(jì)到2020年我國(guó)65歲以上老齡人口將達(dá)1．67億人。

老年人髖部骨折一般是指股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，十分常見(jiàn)，發(fā)病率約在1/1000，近90%因跌倒所致。老年人髖部骨折的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，50歲以后每10年增加1倍，尤以女性多見(jiàn)，男女比例為1∶2．5～3。由于老年人多患有心、肺、腦、肝、腎等臟器功能不全，受傷后風(fēng)險(xiǎn)較高，髖部骨折后1年的致殘率在20%～50%，死亡率則高達(dá)20%。

老年人髖部骨折首選手術(shù)治療。雖然手術(shù)治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但大量臨床資料的統(tǒng)計(jì)顯示，非手術(shù)治療有更高的病死率。因?yàn)榉鞘中g(shù)治療一般需要6～8周以上的臥床，由此引起的肺感染、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓以及肺、腦、心等重要器官血栓栓塞導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥使老年患者發(fā)生較高的死亡率;另外其潛在的骨折畸形愈合或不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥也嚴(yán)重影響了老年患者的生活質(zhì)量。

2 選擇內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換

老年人髖部骨折是選擇內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換的理念較為混亂，一般以固定穩(wěn)固、創(chuàng)傷小、時(shí)間短，能滿足早期功能鍛煉為原則。

2.1 老年股骨頸骨折治療方法主要有非手術(shù)治療(如牽引或制動(dòng)等)、內(nèi)固定、假體置換手術(shù)等。非手術(shù)治療對(duì)無(wú)明顯移位的骨折、外展型或嵌插型等穩(wěn)定性髖部骨折仍然是一個(gè)較好選擇。一般來(lái)說(shuō)，非手術(shù)療法對(duì)骨折端的血循環(huán)未進(jìn)一步加重?fù)p傷，治療后股骨頭缺血壞死的發(fā)生率較手術(shù)療法低，但因長(zhǎng)期臥床而引發(fā)一些并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等。

65歲以下老年人股骨頸骨折早期首選內(nèi)固定，65歲以上有行走能力的老年患者可以內(nèi)固定，也可一期關(guān)節(jié)置換。但是對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)骨折-脫位(PipkinⅡ型)、有移位的股骨頸骨折內(nèi)固定后發(fā)生骨不連和缺血壞死、陳舊性股骨頸骨折、伴有神經(jīng)疾患(癲癇、帕金森病等)、髖部原有疾病(類(lèi)風(fēng)濕、髖骨關(guān)節(jié)炎、骨頭壞死、腫瘤等)、不能耐受第二次手術(shù)者建議人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換。Gjertsen等［1］報(bào)道老年人股骨頸骨折內(nèi)固定1年后22．6%再次手術(shù)，而人工股骨頭置換組只有2．9%再次手術(shù)。Weinlein等［2］也報(bào)道10年內(nèi)行內(nèi)固定失敗率高達(dá)45．6%，同期人工關(guān)節(jié)置換失敗率僅8．8%。盡管如此，由于人工關(guān)節(jié)置換要切除股骨頭，為最終性、破壞性手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，一旦發(fā)生并發(fā)癥則很難糾正，因此許多學(xué)者仍然主張先行內(nèi)固定、再行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

2.2 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折對(duì)移位、不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)首選內(nèi)固定治療，常用的方法有動(dòng)力髖螺釘(DHS)、經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)、動(dòng)力髁螺釘(DCS)、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)、股骨上端解剖鋼板等。股骨轉(zhuǎn)子間骨折不會(huì)和股骨頸骨折一樣發(fā)生較高的股骨頭壞死、骨不連，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，高達(dá)8%～25%。目前治療主要分為髓內(nèi)固定與髓外固定。對(duì)于穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS、PCCP固定;對(duì)于不穩(wěn)定性粗隆間骨折使用髓內(nèi)固定(Gamma釘、PFN、PFNA);對(duì)于粗隆下骨折使用DCS或髓內(nèi)固定。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)尚有爭(zhēng)議，因?yàn)楣钦厶帪樗少|(zhì)骨，易愈合，轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定效果滿意。我們認(rèn)為轉(zhuǎn)子間骨折的人工關(guān)節(jié)置換指征應(yīng)從嚴(yán)掌握。一期人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證:股骨頭、頸粉碎性骨折，合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，原有骨關(guān)節(jié)炎，原有股骨頭壞死，75歲以上高齡和(或)不能耐受第二次手術(shù)者，要求早期活動(dòng)者;二期可做人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證:內(nèi)固定失敗、術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的老年患者。

3 圍手術(shù)期管理與損害控制手術(shù)

老年患者存在年齡大、術(shù)前并發(fā)基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)大等特點(diǎn)，常導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及較高的死亡率。研究表明，年齡＞80歲老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為24%～42．5%，而一般人群僅為8%;年齡≥65歲髖部骨折患者術(shù)后死亡率是一般患者的3倍［3］。

1993年Rotondo首次提出“損害控制手術(shù)”這一概念，目的是打破失血性休克導(dǎo)致的死亡三角(代謝性酸中毒、低體溫和凝血障礙)，在不可逆階段發(fā)生前簡(jiǎn)化復(fù)蘇手術(shù)，停止復(fù)雜手術(shù)，進(jìn)入ICU恢復(fù)至生理狀況允許后才行最終手術(shù)［4］。本世紀(jì)初我國(guó)也開(kāi)始接受損害控制外科，并不斷有成功救治病例報(bào)道［5］。我們提出將損害控制技術(shù)用于救治年老、年幼、原有疾病的骨科患者［6］。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)通過(guò)大規(guī)模臨床研究，運(yùn)用醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析導(dǎo)致并發(fā)癥及死亡的多種危險(xiǎn)因素，術(shù)前預(yù)測(cè)并發(fā)癥及死亡的概率，量化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、主動(dòng)干預(yù)，可提高老年患者手術(shù)安全性。

老年髖部骨折患者經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為較安全者，手術(shù)宜盡早進(jìn)行，一般在3d內(nèi)手術(shù);評(píng)估為較危險(xiǎn)者，應(yīng)馬上干預(yù)，糾正紊亂和治療相關(guān)疾病，迅速調(diào)整5～10d后再次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如較安全則手術(shù)，如仍然危險(xiǎn)則糾正紊亂和治療相關(guān)疾病，調(diào)整至21d后第3次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，原則同前;較安全則手術(shù)，危險(xiǎn)高者繼續(xù)糾正和治療紊亂。麻醉方式多采用神經(jīng)阻滯或腰硬聯(lián)合麻醉，麻藥用量常常小于正常劑量。全身麻醉效果好，但對(duì)全身干擾大，易導(dǎo)致多器官功能改變或代償不足，一般不采用。

對(duì)頻發(fā)心絞痛或心電圖明確提示心肌缺血性改變者，應(yīng)常規(guī)用硝酸甘油類(lèi)、心肌營(yíng)養(yǎng)類(lèi)或其他調(diào)整血液動(dòng)力學(xué)藥物，待癥狀和缺血改善后手術(shù);高血壓患者術(shù)前應(yīng)使用藥物，使血壓降至160/90mmHg以下;老年人糖尿病多屬Ⅱ型糖尿病，患者入院后即需控制飲食，常規(guī)行空腹及三餐后2h血糖測(cè)定，病情輕者可口服降糖藥，重者使用胰島素，一般宜將血糖控制在10mmol/L以內(nèi);對(duì)肺部疾病等其他系統(tǒng)并存疾病應(yīng)充分和內(nèi)科、麻醉科合作，做好術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備。手術(shù)后根據(jù)老人制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，包括心、肺、腦康復(fù)等，上、下肢體肌肉康復(fù)從術(shù)前開(kāi)始，術(shù)后盡快按步驟進(jìn)行，情況較好者可下地行走。良好的圍手術(shù)管理可明顯降低并發(fā)癥和死亡率。

總之，老年人髖部骨折(股骨轉(zhuǎn)子間和股骨頸骨折)十分常見(jiàn)，65歲以下老年人股骨頸骨折早期首選內(nèi)固定，65歲以上有行走能力的老年患者可以內(nèi)固定，也可一期關(guān)節(jié)置換。移位、不穩(wěn)定的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選內(nèi)固定治療，可做人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換，但是指征應(yīng)從嚴(yán)掌握。損害控制技術(shù)較適合老年髖部骨折的救治，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較安全者手術(shù)宜盡早進(jìn)行，一般在72h內(nèi)手術(shù);風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較危險(xiǎn)者，應(yīng)馬上干預(yù)，糾正和治療紊亂，迅速調(diào)整5～10d后再次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如較安全則手術(shù)。

［1］Gjertsen JE，Vinje T，Lie SA，et al．Patient satisfaction，pain，and quality of life 4 months after displaced femoral neck fractures:a comparison of 663 fractures treated with internal fixation and 906 with bipolar hemiarthroplasty reported to the norwegian hip fracture register［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2010，92(3):619-628．

［2］Weinlein J，Schmidt AH．What's new in orthopaedic trauma［J］．JBone Joint Surg(Am)，2010，92(12):2247-2260．

［3］Radcliff TA，Henderson WG，Stoner TJ，et al．Patient risk factors，operative care，and outcomes among older community-dwelling male veterans with hip fracture［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(1):34-42．

［4］Rotondo MZ，Schwab CW，McGonigal MD，et al．‘Damage control’:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］．J Trauma，1993，35(3):375-382．

［5］董晨輝，杜全印，王子明，等．90歲以上髖部骨折患者的救治(附51例報(bào)告)［J］．中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012，6(6):87-89．

［6］余江，蔣科，吳思宇，等．骨科老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(11):1160-1163．