唐孝玲，劉華渝，沈 岳

我國是災難多發(fā)國家，我軍醫(yī)療救援隊在歷次重大災難救援中發(fā)揮了核心作用。護士，尤其是創(chuàng)傷急救護士是構成醫(yī)療救援隊的骨干力量［1-2］。在救援行動中，護士承擔的主要任務除了與平時院內(nèi)急救常規(guī)工作類似的任務以外，常常要參與檢傷分類工作，甚至獨立完成收容分類的工作［3-4］。歷次災難救援的實踐經(jīng)驗告訴我們，多數(shù)護理人員，尤其是非創(chuàng)傷急救專業(yè)的護士缺乏完整實用的檢傷分類知識［5-8］。因此，檢傷分類培訓成了災難救援準備工作的重要內(nèi)容。本文通過應用結構化檢傷分類模擬訓練方法，觀察該方法對護理人員批量傷員收容分類能力的影響，探討檢傷分類模擬訓練模式。

資料與方法

1 研究對象及分組

參加模擬培訓和評估對象為創(chuàng)傷中心護士，共30名，分為A、B兩組。A組15名為參加過災難救援專項培訓或災難救援工作，平均年齡為(29．7±4．7)歲，工齡為(7．8±4．2)年;B組15名為未參加過培訓或救援工作，平均年齡為(28．0±5．7)歲，工齡為(6．1±5．2)年。

2 技能評價方法

模擬培訓采用結構化的模擬傷員和典型傷情兩種訓練工具，以桌面推演的方式進行，培訓對象完成收容分類過程并填寫軍用制式傷票。推演前從《100例常見戰(zhàn)傷救治規(guī)程》(第三軍醫(yī)大學野戰(zhàn)外科研究所編寫，海軍后勤部衛(wèi)生部印發(fā)，2008)中隨機抽取10例非戰(zhàn)傷病例，形成結構化模擬傷員病例庫和相應的正確答案和評估標準，同時設計好推演時的引導問題(表1)。推演時先顯示模擬病例信息(圖1)，培訓人員與引導人員之間進行詢問和互動。詢問和回答限于針對病例文字和對評估要求的理解，解釋和說明。必要時也可探討可能的災難背景和救治條件，然后按照引導問題逐一明確檢傷分類各要素，最后完成傷票填寫。

3 檢傷分類培訓方法

如上述方法，學員完成10例病例評估后，安排一次檢傷分類模擬示教。先由主持人用檢傷分類規(guī)范化的典型傷情(表2)，示范檢傷分類優(yōu)先權，選出緊急處置和優(yōu)先處置的傷情，并說明排序理由，再由主持人扮演培訓學員角色，自己抽取病例，重復前述推演過程，并說明檢傷分類理由。

4 數(shù)據(jù)采集方法

第一次模擬訓練評估1個月后再次由上次培訓學員重復進行一次模擬訓練和評估。收集整理兩次模擬檢傷分類的結果(圖1)，主要針對傷票中檢傷分類相關內(nèi)容的正確率進行分析，包括傷類、傷部、傷型、并發(fā)癥、傷勢以及是否緊急處置的正確率。

5 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析方法采用SPSS17．0軟件進行統(tǒng)計分析，采用成組檢驗或配對檢驗，比較兩組之間，以及兩次培訓之間的區(qū)別，以P＜0．1差異有統(tǒng)計學意義。

表1 結構化傷病員案例及評估標準

表2 典型傷情及優(yōu)先權

編號:XX

1．右下肢銳器傷，髂窩(股動脈)部位孔洞樣傷口;

2．股動脈大量出血;

3．急性貧血貌，心慌;

4．右下肢皮溫下降，足背動脈搏動消失

結 果

采用預先設計和規(guī)范的病例和典型傷情，通過模擬桌面推演，按預定評估標準順利完成模擬收容分類過程和傷票填寫過程。

兩組護士在兩次模擬收容分類中的正確率見表3。

表3 A、B組前后評分對比

第一次模擬分類兩組人員正確率比較，在傷類(P=0．23)和并發(fā)癥(P=0．23)，傷勢(P=0．10)方面區(qū)別不顯著，P＞0．05。

第一次模擬分類兩組人員正確率比較，在傷部方面有顯著區(qū)別，差異有統(tǒng)計學意義，A組高于B組，P=0．001＜0．05。在傷型方面A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義，P=5．1×107＜0．05，而兩組總分A組明顯好于B組P=0．00049＜0．05差異有統(tǒng)計學差異，提示參加過救援工作或培訓的護士傷員分類的準確性較高。

第二次模擬傷員分類結果兩組之間成績類似，總分P=0．37差異沒有統(tǒng)計學意義，兩組人員對傷部(P=1)、傷類(P=1)和傷勢(P=0．15)的判斷差異較小，無顯著性意義。在傷型方面A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義，P=1．1×106＜0．05，但在并發(fā)癥(P=0．008)，B組反而高于A組，區(qū)別較明顯，P＜0．05差異有統(tǒng)計學意義。

經(jīng)過學習，A組兩次總分結果類似，P=0．84差異沒有統(tǒng)計學意義。而B組則有顯著提高，P=0．08＜0．1，差異有統(tǒng)計學意義。

具體而言A組在傷類、傷型方面差異無統(tǒng)計學意義，P＞0．1。但在傷部，并發(fā)癥方面正確率反而有所下降，其中傷部(P=0．63)，0．05＜P＜0．1，并發(fā)癥(P=0．011)，P＜0．05，差異有統(tǒng)計學意義。而B組除在傷型判斷方面沒有變化，其他各項較前都有明顯提高，傷部(P=0．043)，傷勢(P=0．032)P＜0．05;傷類(P=0．61)，傷型(P=0．61)，0．05＜P＜0．1。

在檢傷分類優(yōu)先權方面，培訓前后準確率都較低，培訓前正確率平均值0．5±0．16，培訓后正確率0．54±0．24，差異沒有統(tǒng)計學意義。

討 論

在災害發(fā)生前即災害護理的準備期，是災害護理中的重要內(nèi)容，這期間對未來可能需要參與災害救援的護理人員進行教育工作是平時災害護理中的核心工作［9-10］。對于參與救援的護理人員，面對批量傷病員時，快速評估及分流患者是首要需要完成的，這部分內(nèi)容與軍事醫(yī)學中的檢傷分類非常類似。但目前我國受過檢傷分類培訓且熟悉檢傷分類標準者僅占0．41%［11］。

檢傷分類有多種形式和種類，包括急診室、院前急救，災難救援和軍用等，不同的場合，檢傷分類的重點也不一樣。我國軍隊按分類任務的不同，將檢傷分類分為3種，即收容分類、治療分類和后送分類。收容分類類似于急診科分診臺，對于災害救援時發(fā)生的批量傷員救治有著重要意義。雖然在前期的野戰(zhàn)外科教學訓練研究中已經(jīng)初步證實該方法適用于軍醫(yī)的檢傷分類培訓和評估，并被引入全軍機動衛(wèi)勤分隊救治能力評估的方法之一，但用于外科醫(yī)師治療分類培訓時，尚需在原有病例結構框架基礎上加強細節(jié)的規(guī)范和標準化設計。而在災難救援中，護理人員的工作主要涉及收容分類，因此相應的培訓任務可不設計復雜的治療分類內(nèi)容，更為明確，更易通過規(guī)范的結構框架來進行設計和控制培訓方法和模式。本文作者的嘗試證實，合理利用精心設計的結構化模擬病例和模擬典型傷情，可很好滿足護士批量傷員救治培訓中的收容分類需要。

未參加培訓時，曾經(jīng)參加救災理論培訓和救援工作的護理人員對傷員分類的能力較強，體現(xiàn)在對傷員傷部、傷類、傷型、并發(fā)癥、傷勢的各個方面的識別正確率上。這些護理人員經(jīng)過再次簡短培訓仍在傷型的識別能力進步不明顯。未經(jīng)過救災理論培訓和救援工作的護理人員，經(jīng)過簡短的培訓就可在收容分類能力上得到迅速提高，趕上或接近有經(jīng)驗護士的正確率。但需要說明的是，對?？茊栴}的處理優(yōu)先權上，涉及專業(yè)知識較深，簡短的培訓仍不能明顯提高判斷正確率。

因此，重視結構化檢傷分類模擬訓練，不失為災害醫(yī)療救援準備工作中護理人員培訓的一種快捷方法，有利于快速提高其災害救援中批量傷員處置能力。

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