唐孝玲，劉華渝，沈 岳

我國(guó)是災(zāi)難多發(fā)國(guó)家，我軍醫(yī)療救援隊(duì)在歷次重大災(zāi)難救援中發(fā)揮了核心作用。護(hù)士，尤其是創(chuàng)傷急救護(hù)士是構(gòu)成醫(yī)療救援隊(duì)的骨干力量［1-2］。在救援行動(dòng)中，護(hù)士承擔(dān)的主要任務(wù)除了與平時(shí)院內(nèi)急救常規(guī)工作類似的任務(wù)以外，常常要參與檢傷分類工作，甚至獨(dú)立完成收容分類的工作［3-4］。歷次災(zāi)難救援的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)告訴我們，多數(shù)護(hù)理人員，尤其是非創(chuàng)傷急救專業(yè)的護(hù)士缺乏完整實(shí)用的檢傷分類知識(shí)［5-8］。因此，檢傷分類培訓(xùn)成了災(zāi)難救援準(zhǔn)備工作的重要內(nèi)容。本文通過(guò)應(yīng)用結(jié)構(gòu)化檢傷分類模擬訓(xùn)練方法，觀察該方法對(duì)護(hù)理人員批量傷員收容分類能力的影響，探討檢傷分類模擬訓(xùn)練模式。

資料與方法

1 研究對(duì)象及分組

參加模擬培訓(xùn)和評(píng)估對(duì)象為創(chuàng)傷中心護(hù)士，共30名，分為A、B兩組。A組15名為參加過(guò)災(zāi)難救援專項(xiàng)培訓(xùn)或?yàn)?zāi)難救援工作，平均年齡為(29．7±4．7)歲，工齡為(7．8±4．2)年;B組15名為未參加過(guò)培訓(xùn)或救援工作，平均年齡為(28．0±5．7)歲，工齡為(6．1±5．2)年。

2 技能評(píng)價(jià)方法

模擬培訓(xùn)采用結(jié)構(gòu)化的模擬傷員和典型傷情兩種訓(xùn)練工具，以桌面推演的方式進(jìn)行，培訓(xùn)對(duì)象完成收容分類過(guò)程并填寫軍用制式傷票。推演前從《100例常見(jiàn)戰(zhàn)傷救治規(guī)程》(第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所編寫，海軍后勤部衛(wèi)生部印發(fā)，2008)中隨機(jī)抽取10例非戰(zhàn)傷病例，形成結(jié)構(gòu)化模擬傷員病例庫(kù)和相應(yīng)的正確答案和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)設(shè)計(jì)好推演時(shí)的引導(dǎo)問(wèn)題(表1)。推演時(shí)先顯示模擬病例信息(圖1)，培訓(xùn)人員與引導(dǎo)人員之間進(jìn)行詢問(wèn)和互動(dòng)。詢問(wèn)和回答限于針對(duì)病例文字和對(duì)評(píng)估要求的理解，解釋和說(shuō)明。必要時(shí)也可探討可能的災(zāi)難背景和救治條件，然后按照引導(dǎo)問(wèn)題逐一明確檢傷分類各要素，最后完成傷票填寫。

3 檢傷分類培訓(xùn)方法

如上述方法，學(xué)員完成10例病例評(píng)估后，安排一次檢傷分類模擬示教。先由主持人用檢傷分類規(guī)范化的典型傷情(表2)，示范檢傷分類優(yōu)先權(quán)，選出緊急處置和優(yōu)先處置的傷情，并說(shuō)明排序理由，再由主持人扮演培訓(xùn)學(xué)員角色，自己抽取病例，重復(fù)前述推演過(guò)程，并說(shuō)明檢傷分類理由。

4 數(shù)據(jù)采集方法

第一次模擬訓(xùn)練評(píng)估1個(gè)月后再次由上次培訓(xùn)學(xué)員重復(fù)進(jìn)行一次模擬訓(xùn)練和評(píng)估。收集整理兩次模擬檢傷分類的結(jié)果(圖1)，主要針對(duì)傷票中檢傷分類相關(guān)內(nèi)容的正確率進(jìn)行分析，包括傷類、傷部、傷型、并發(fā)癥、傷勢(shì)以及是否緊急處置的正確率。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用成組檢驗(yàn)或配對(duì)檢驗(yàn)，比較兩組之間，以及兩次培訓(xùn)之間的區(qū)別，以P＜0．1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 結(jié)構(gòu)化傷病員案例及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

表2 典型傷情及優(yōu)先權(quán)

編號(hào):XX

1．右下肢銳器傷，髂窩(股動(dòng)脈)部位孔洞樣傷口;

2．股動(dòng)脈大量出血;

3．急性貧血貌，心慌;

4．右下肢皮溫下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失

結(jié) 果

采用預(yù)先設(shè)計(jì)和規(guī)范的病例和典型傷情，通過(guò)模擬桌面推演，按預(yù)定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)順利完成模擬收容分類過(guò)程和傷票填寫過(guò)程。

兩組護(hù)士在兩次模擬收容分類中的正確率見(jiàn)表3。

表3 A、B組前后評(píng)分對(duì)比

第一次模擬分類兩組人員正確率比較，在傷類(P=0．23)和并發(fā)癥(P=0．23)，傷勢(shì)(P=0．10)方面區(qū)別不顯著，P＞0．05。

第一次模擬分類兩組人員正確率比較，在傷部方面有顯著區(qū)別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組高于B組，P=0．001＜0．05。在傷型方面A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=5．1×107＜0．05，而兩組總分A組明顯好于B組P=0．00049＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示參加過(guò)救援工作或培訓(xùn)的護(hù)士傷員分類的準(zhǔn)確性較高。

第二次模擬傷員分類結(jié)果兩組之間成績(jī)類似，總分P=0．37差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組人員對(duì)傷部(P=1)、傷類(P=1)和傷勢(shì)(P=0．15)的判斷差異較小，無(wú)顯著性意義。在傷型方面A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=1．1×106＜0．05，但在并發(fā)癥(P=0．008)，B組反而高于A組，區(qū)別較明顯，P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)，A組兩次總分結(jié)果類似，P=0．84差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而B組則有顯著提高，P=0．08＜0．1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

具體而言A組在傷類、傷型方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0．1。但在傷部，并發(fā)癥方面正確率反而有所下降，其中傷部(P=0．63)，0．05＜P＜0．1，并發(fā)癥(P=0．011)，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而B組除在傷型判斷方面沒(méi)有變化，其他各項(xiàng)較前都有明顯提高，傷部(P=0．043)，傷勢(shì)(P=0．032)P＜0．05;傷類(P=0．61)，傷型(P=0．61)，0．05＜P＜0．1。

在檢傷分類優(yōu)先權(quán)方面，培訓(xùn)前后準(zhǔn)確率都較低，培訓(xùn)前正確率平均值0．5±0．16，培訓(xùn)后正確率0．54±0．24，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

在災(zāi)害發(fā)生前即災(zāi)害護(hù)理的準(zhǔn)備期，是災(zāi)害護(hù)理中的重要內(nèi)容，這期間對(duì)未來(lái)可能需要參與災(zāi)害救援的護(hù)理人員進(jìn)行教育工作是平時(shí)災(zāi)害護(hù)理中的核心工作［9-10］。對(duì)于參與救援的護(hù)理人員，面對(duì)批量傷病員時(shí)，快速評(píng)估及分流患者是首要需要完成的，這部分內(nèi)容與軍事醫(yī)學(xué)中的檢傷分類非常類似。但目前我國(guó)受過(guò)檢傷分類培訓(xùn)且熟悉檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)者僅占0．41%［11］。

檢傷分類有多種形式和種類，包括急診室、院前急救，災(zāi)難救援和軍用等，不同的場(chǎng)合，檢傷分類的重點(diǎn)也不一樣。我國(guó)軍隊(duì)按分類任務(wù)的不同，將檢傷分類分為3種，即收容分類、治療分類和后送分類。收容分類類似于急診科分診臺(tái)，對(duì)于災(zāi)害救援時(shí)發(fā)生的批量傷員救治有著重要意義。雖然在前期的野戰(zhàn)外科教學(xué)訓(xùn)練研究中已經(jīng)初步證實(shí)該方法適用于軍醫(yī)的檢傷分類培訓(xùn)和評(píng)估，并被引入全軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)救治能力評(píng)估的方法之一，但用于外科醫(yī)師治療分類培訓(xùn)時(shí)，尚需在原有病例結(jié)構(gòu)框架基礎(chǔ)上加強(qiáng)細(xì)節(jié)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)。而在災(zāi)難救援中，護(hù)理人員的工作主要涉及收容分類，因此相應(yīng)的培訓(xùn)任務(wù)可不設(shè)計(jì)復(fù)雜的治療分類內(nèi)容，更為明確，更易通過(guò)規(guī)范的結(jié)構(gòu)框架來(lái)進(jìn)行設(shè)計(jì)和控制培訓(xùn)方法和模式。本文作者的嘗試證實(shí)，合理利用精心設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化模擬病例和模擬典型傷情，可很好滿足護(hù)士批量傷員救治培訓(xùn)中的收容分類需要。

未參加培訓(xùn)時(shí)，曾經(jīng)參加救災(zāi)理論培訓(xùn)和救援工作的護(hù)理人員對(duì)傷員分類的能力較強(qiáng)，體現(xiàn)在對(duì)傷員傷部、傷類、傷型、并發(fā)癥、傷勢(shì)的各個(gè)方面的識(shí)別正確率上。這些護(hù)理人員經(jīng)過(guò)再次簡(jiǎn)短培訓(xùn)仍在傷型的識(shí)別能力進(jìn)步不明顯。未經(jīng)過(guò)救災(zāi)理論培訓(xùn)和救援工作的護(hù)理人員，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)短的培訓(xùn)就可在收容分類能力上得到迅速提高，趕上或接近有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士的正確率。但需要說(shuō)明的是，對(duì)?？茊?wèn)題的處理優(yōu)先權(quán)上，涉及專業(yè)知識(shí)較深，簡(jiǎn)短的培訓(xùn)仍不能明顯提高判斷正確率。

因此，重視結(jié)構(gòu)化檢傷分類模擬訓(xùn)練，不失為災(zāi)害醫(yī)療救援準(zhǔn)備工作中護(hù)理人員培訓(xùn)的一種快捷方法，有利于快速提高其災(zāi)害救援中批量傷員處置能力。

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