徐福林，王建清，鄧星奇，全 勇

重型顱腦損傷患者監(jiān)護的主要目的是及早發(fā)現急性顱腦損傷后繼發(fā)性腦損害［1］。神經病理學研究發(fā)現死于重型顱腦損傷患者尸檢時經常發(fā)現有缺血性病灶，除此之外，重度殘疾患者系列頭顱CT檢查發(fā)現有腦梗死灶［2］。造成腦缺血的原因考慮重型顱腦損傷病人顱內壓增高引起腦灌注壓下降，但臨床研究發(fā)現二者之間并無明確的相關性［3］，提示創(chuàng)傷性腦梗死可能與腦血管自動調節(jié)功能受損、腦血管痙攣、神經生化方面變化，如興奮性氨基酸升高、腦酸堿平衡等影響腦血流量(CBF)或腦組織氧代謝等有關［4］。

臨床上有幾種指標用來判斷重型顱腦損傷患者的CBF。AVDO2反映腦組織氧供應和代謝消耗之間的平衡，間接反映腦CBF的變化;AVDL監(jiān)測則可以反映CBF下降及腦組織無氧代謝的程度。本文通過前瞻性研究45例重型顱腦損傷病人，通過觀察AVDL和AVDO2的變化來預測創(chuàng)傷性腦缺血、腦梗死的發(fā)生，做到及時發(fā)現、及早干預，為提高重型顱腦損傷的療效提供依據。

資料與方法

1 一般資料

我院自2011年3月～2013年6月，共收治45例重型顱腦損傷。男性33例，女性12例;年齡16～65歲，平均(39．6±3．5)歲。傷后0．5～5h收治入院，平均1．5h。

2 研究對象

入選標準:(1)所有患者均為sTBI患者;(2)均在傷后3h內入院;(3)GCS≤8分。排除標準:(1)年齡＜16歲;(2)復蘇后血壓≤90/60mmHg;(3)除外嚴重的胸部、腹部及其他臟器損傷;(4)除外嚴重的心律失常、冠心病、糖尿病等。

3 常規(guī)處理

入院后1h內行頭顱CT檢查，6h后復查頭顱CT。顱內血腫或腦挫傷有手術指征者行手術治療。病人通過標準治療方案:頭位抬高15°～30°，芬太尼加咪唑安定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，根據顱內壓監(jiān)測情況調整脫水藥物，若顱內壓(ICP)增高＞25mmHg予腦脊液(CSF)引流、甘露醇快速滴注，0．25～1mg/kg，維持血紅蛋白在7g/dL以上，動脈血氧飽和度維持在90%以上。常規(guī)行鎖骨下靜脈穿刺建立深靜脈通道，每日經深靜脈通道給予適量的糖、氨基酸、脂肪乳、電解質和液體，維持全身營養(yǎng)、水和電解質平衡。根據病情需要對患者實施氣管切開，保持氣道通暢，必要時呼吸機輔助通氣。顱內壓嚴重增高時，實施輕度過度通氣。

4 常規(guī)監(jiān)測

所有sTBI手術病人均行硬膜下置管持續(xù)ICP監(jiān)測，非手術治療患者行側腦室穿刺置管持續(xù)ICP監(jiān)測。并行床邊心電監(jiān)測、血壓和脈搏血氧飽和度(SPO2)。定期測血糖、血尿素氮、血肌酐、電解質等。

5 腦氧監(jiān)測

依據文獻報道方法［5］，進行頸內靜脈逆行穿刺置管，一般采取腦損傷側和腦損傷嚴重側的頸內靜脈為靶血管。在常規(guī)心電監(jiān)護下，患者輕度鎮(zhèn)靜(2mg咪唑安定針靜脈注射)，去枕平臥，頭微偏向健側或受傷相對較輕側，雙肩部墊高，暴露頸部，穿刺點在甲狀軟骨下緣頸動脈搏動略外側標記，測標記點與乳突尖距離，常規(guī)消毒鋪巾，B超定位下使用深靜脈穿刺針向乳突方向穿刺，回血暢拔出針芯，置入導絲(不長于穿刺點至乳突距離)，將穿刺導管順導絲緩慢置入，直到遇到少許阻力后回撤少許(＜1cm)，使導管頂端約在第2頸椎水平，放射線下確認應在乳突的中點水平附近。通常成人從穿刺點到導管頂端的水平約10～12cm，肝素生理鹽水封管。每6h緩慢抽取頸內靜脈血，用全自動多參數血氣分析儀(ABL700型，丹麥Radicmeter公司)行血氣分析、乳酸測定。每6h抽取股動脈、頸內靜脈血樣測定血氣、乳酸。從傷后第1d起連續(xù)記錄3～5d。

AVDL通過計算動靜脈乳酸測量值的差值，根據Gibbs等［6］研究，AVDL的正常取值范圍為-0．38～0．03μmol/ml，AVDL＜-0．38μmol/ml考慮腦組織無氧代謝增加;同時計算出動靜脈氧差，利用公式:AVDO2=1．34×Hb×(SaO2-SjvO2)，正常取值范圍為4．5vol% ～8．5vol%，均值為6．7vol%，SaO2動脈血氧飽和度，SjvO2頸內靜脈血氧飽和度。

3～5d內行頭顱CT掃描作為金標準，確認有無顱內梗死灶。

6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16軟件包處理，計算靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及繪制AVDL和AVDO2的ROC曲線。

結 果

1 CT影像學改變

5例患者CT影像出現腦梗死表現，動脈供血區(qū)域低密度灶，部位和范圍與阻塞血管供應區(qū)域一致，呈扇形，基底貼近大腦表面。其中1例位于額葉，為前動脈分支供血;2額頂區(qū)，大腦中動脈供血;2例丘腦和枕部，大腦后動脈供血。

2 AVDL及AVDO2(表1)

表1 AVDL及AVDO2的統(tǒng)計數據

為統(tǒng)計學需要，選擇靜脈與動脈乳酸測定的差值(VADL)，最低為-0．03μmol/L，提示腦組織的代謝活躍，乳酸通過單羧酸鹽載體進入神經元，被活動的神經元做為能源底物加以利用，特別在機體應激的情況下，乳酸和糖相比較，優(yōu)先被氧化利用。因此部分病例出現靜脈乳酸的測定值小于動脈血樣本的測定值。最高為0．42μmol/L。而AVDO2最低為3．19vol%，最高為9．03 vol%，均值為5．67 vol%。3 ROC曲線(圖1)

圖1 VADL和AVDO2診斷創(chuàng)傷性腦梗死的ROC曲線

兩者曲線下面積均為0．92，診斷效能等同。當VADL=0．3μmol/L時為前者的最佳臨界點，靈敏度為91%，特異度為84%;AVDO2=6．24vol%時為后者的最佳臨界點，靈敏度為81%，特異度為89%，平行試驗的聯合靈敏度為94%。

討 論

重型顱腦損傷死亡患者尸體解剖時發(fā)現60%～90%合并有缺血性腦損傷的特點［2］。目前，重型顱腦損傷患者合并腦梗死，其發(fā)病機制目前尚未完全明確。局灶性損傷引起區(qū)域內腦血流量顯著減少可能是腦梗死的一個重要原因，而且創(chuàng)傷性腦梗死的臨床表現缺乏特異性表現，易與顱高壓引起的神經功能惡化相混淆［7］。目前的診斷手段主要依賴于影像學檢查，但檢查時間窗通常為24～48h后，且需要搬運病人，增加了院內轉運的危險。因此需要發(fā)現一種有效的、可替代的床邊監(jiān)測工具［8］。

腦缺血過程中，腦組織不能進行正常的有氧代謝，葡萄糖通過無氧酵解的方式產生少量三磷酸腺苷(ATP)。Na+、K+-TP酶的激活使ATP消耗增多，進一步激活星形膠質細胞內的糖酵解相關酶，導致無氧糖酵解加劇，將攝入的葡萄糖轉化成大量乳酸，形成乳酸堆積。同時pH值下降，酸中毒引發(fā)毛細血管的通透性增加和血腦屏障的破壞，乳酸通過通透性增加的血腦屏障、腦組織-腦脊液屏障，進入腦室系統(tǒng)和血液系統(tǒng)，造成腦脊液和回流的腦內靜脈血的乳酸含量增加，腦脊液和靜脈血通過靜脈竇回流到頸內靜脈，測定頸內靜脈球血液的乳酸濃度與動脈血內的乳酸濃度的差值(AVDL)，反映出腦組織有無氧供不足的現象或程度，從而判定有無創(chuàng)傷性腦梗死的發(fā)生，同時要排除全身氧供不足和面部血液回流混雜的干擾［5，9-11］。

乳酸和葡萄糖一樣是神經元的能量底物，并且在病理條件下是神經元最直接的底物，同時也是神經元低氧后恢復功能和有氧呼吸所優(yōu)先利用的底物［1］。這就可以解釋臨床上有些病例的AVDL為正值。

在實驗室和臨床試驗中［12-13］，檢測到顱腦損傷患者腦脊液和頸內靜脈血液中的乳酸濃度增加。Murr等［13］在一組21例重型顱腦損傷患者中發(fā)現不同的AVDL與顱內壓增高和預后有關。但仔細分析該組數據，作者并沒有給出正常的AVDL的閾值，且大部分數據均＞-0．30μmol/L，據Gibbs等［6］報道這是一個正常范圍。本組資料中的358例標本檢測，最高為0．03μmol/L，最低為-0．42μmol/L，均值為-0．26μmol/L。通過ROC曲線決定最佳臨界點，實驗結果顯示當 AVDL的正常閾值為-0．30μmol/L時，最接近左上角，所得靈敏度與特異度之和最大，取它的靈敏度為91%，特異度為84%，陽性似然比為5．69，陰性似然比為0．095。測定AVDL的值作為判定有無外傷性腦梗死的床邊測量工具，具備較高的靈敏度和特異度。

臨床實踐中以Robertson等［14］為代表間斷采取頸內靜脈和股動脈血樣本進行血氣分析，通過公式計算AVDO2來評估CBF，動態(tài)監(jiān)測腦血流動力學變化。AVDO2反映腦氧供和氧需之間的平衡，重型顱腦損傷患者AVDO2的增高與合并腦梗死有關。隨著CBF的下降，腦的氧供不能滿足腦代謝的需求，腦細胞攝取氧的能力代償性增加，出現頸內靜脈血氧飽和度進行性下降，AVDO2逐步加大。超出代償能力時，腦組織通過增加攝取血液中氧并不能滿足腦氧代謝的需要，腦組織缺血低氧，出現腦梗死［14-16］。

本組實驗資料中，統(tǒng)計描述發(fā)現AVDO2最低為3．19vol%，最高為9．03vol%，均值為5．67vol%。通過ROC曲線選擇最佳臨界點，實驗結果顯示當AVDO2的正常閾值為6．24vol%時，最接近左上角，所得靈敏度與特異度之和最大，取它的靈敏度為81%，特異度為89%，陽性似然比為7．36，陰性似然比為0．212。

采用AVDO2與AVDL指標相較，兩者診斷效能接近，但前者陽性似然比較大，陽性患者診斷合并腦梗死的準確性較高;后者陰性似然比較小，陰性患者排除腦梗死的準確性較高。考慮到重型顱腦損傷合并腦梗死是嚴重的并發(fā)癥，死亡率明顯增加。本實驗中采用AVDL和AVDO2兩個指標進行平行試驗，得到聯合靈敏度為94%。靈敏度的提高有助于及時發(fā)現腦梗死，為早期采取合理的措施提供依據。

重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死引起局部或廣泛的腦缺血、低氧，造成無氧代謝增加，影響患者的預后。通過床邊測定AVDL和AVDO2等指標，有助于早期發(fā)現病變，從而為臨床更好地治療提供依據。

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