臨床資料

患者女性，41歲。因左足第四趾疼痛、青紫2個月，加重伴皮膚發(fā)黑、流膿、壞死1個月入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左足第四趾陣發(fā)性燒灼樣疼痛，癥狀持續(xù)，休息無明顯緩解，1個月前出現(xiàn)左足第四趾發(fā)黑、流膿，曾于當?shù)卦\所行消炎、理療等治療，效果欠佳。查體:左足第四趾末梢發(fā)黑，部分皮膚壞死，壞死部分與周圍界限清晰，有膿性液體滲出(圖1)，壓痛明顯，活動障礙，左足背動脈搏動可，余各趾活動感覺可;淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無壓痛，肝脾不大。入院第2d血常規(guī)顯示:白細胞計數(shù)(WBC)9．5×109/L，血小板計數(shù)(PLT)802×109/L。進一步骨髓穿刺，其髓象結(jié)果:骨髓增生活躍，以巨核細胞增生尤著;原始與幼稚巨核細胞增多。血象:全片可見巨核細胞，血小板大片分布。JAK2-V617F基因陽性。BCR-ABL(P20)融合基因檢測為陰性。腹部B超示:肝脾不大。雙下肢血管CTA無異常。據(jù)國內(nèi)外診斷標準，結(jié)合臨床確診為原發(fā)性血小板增多癥。入院后完善相關(guān)檢查，予以換藥、抗感染等治療，診斷明確后，予以上述治療同時予以羥基脲抑制骨髓增生，阿司匹林抗血小板治療。在我科治療后，左足第四趾疼痛顯著緩解，膿液及滲出明顯減少，青紫消退，非手術(shù)治療有效，不予以手術(shù)截趾(圖2)?；颊叱鲈汉罄^續(xù)口服羥基脲治療，并每周復(fù)查血常規(guī)，血液內(nèi)科隨診。

圖1 入院時左足第四趾可見表面皮膚發(fā)生缺血壞死

圖2 治療1個月后壞死組織已脫落，傷口愈合

討 論

原發(fā)性血小板增多癥致足趾壞死在臨床上罕見，目前國內(nèi)文獻僅有1例個案報道。2008年WHO關(guān)于原發(fā)性血小板增多癥的診斷標準［1］:(1)血小板計數(shù)持續(xù)＞450×109/L;

(2)骨髓活組織檢查提示，主要為巨核系增生，且以成熟的巨核細胞數(shù)量的增加為主，無明顯粒系或紅系增生;(3)無符合世界衛(wèi)生組織診斷標準的慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合征或其他骨髓增殖性疾病;(4)JAK2 V617F基因或其他克隆標記的表達，或無反應(yīng)性血小板增多的證據(jù)。診斷要求符合所有4條標準。本例患者血小板數(shù)持續(xù)≥450×109/L;骨髓象顯示主要為巨核系增生，JAK2-V617F基因陽性，并且無診斷其他骨髓增生性疾病證據(jù)，此患者診斷成立。原發(fā)性血小板增多癥臨床上少見，患者以原發(fā)性血小板增多癥并發(fā)的足趾干性壞疽入住骨科的病例更是罕見，許多骨科醫(yī)生對其認識不足，容易出現(xiàn)誤診或診斷困難。此病需與糖尿病足及血栓閉塞性脈管炎相鑒別:糖尿病足患者有糖尿病病史，空腹血糖≥7．0mmol/L，或餐后2h血糖≥11．1mmol/L;血栓閉塞性脈管炎患者多為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好及游走性淺靜脈炎病史，雙下肢血管CTA可明確阻塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)情況。原發(fā)性血小板增多癥最常見的癥狀是自發(fā)性出血，血栓栓塞現(xiàn)象較為少見［2］。該病血栓形成時多以動脈血栓為主，常見的栓塞為肢體微血管栓塞，表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛，有時伴紅斑或青紫，嚴重者可引起壞疽;栓塞亦可見于腸系膜，表現(xiàn)為嘔吐、腹痛;肺、腎、腦內(nèi)發(fā)生血栓可引起相應(yīng)的臨床癥狀，可成為致死的原因。此患者足趾小動脈血栓形成，導(dǎo)致左足第四趾供血不足，但其靜脈回流通暢，故而形成干性壞疽。對于此類病癥，非手術(shù)治療可取得滿意臨床療效:應(yīng)用羥基脲抑制骨髓血小板增生，對癥應(yīng)用阿司匹林抗血小板凝聚，抗生素抗感染治療。根據(jù)2004年意大利血液學會等3個組織提出的原發(fā)性血小板增多癥(ET)治療的指南［3］，40～60歲并有血栓史患者，應(yīng)治療首選羥基脲。

［1］Tefferi A，Vardiman JW．Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms:the 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms［J］．Leukemia，2008，22(1):14-22．

［2］吳云．原發(fā)性血小板增多癥致足趾壞死1例［J］．吉林醫(yī)學院學報(自然科學版)，1995，2:49．

［3］Barbui T，Barosi G，Grossi A，et al．Practice guide lines for the therapy of essential thrombocythemia:a statement from the Italian society of experimental hematology and the Italian group for bone marrow transplantation［J］．Haematologica，2004，89(2):215-232．