Kopila Rai（長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434023）

魏華，彭光彩，易村犍（長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000）

目前，宮內節(jié)育器為全世界近1億婦女提供安全、高效、可逆的長期避孕。宮內節(jié)育器的歷史可追溯到300多年前，當時人們將光滑的卵石插入駱駝的子宮里防止其在沙漠里的長途旅行中妊娠［1］。宮內節(jié)育器體積小，T形的塑料裝置，外層含有銅或 左炔諾孕酮（20mg／d）。帶激素的宮內節(jié)育器可持續(xù)5年，含銅的宮內節(jié)育器可使用10年。宮內節(jié)育器，特別是含銅宮內節(jié)育器可以引起局部子宮內膜無菌性炎性反應，從而降低精子和卵子的生存能力。長期的釋放孕酮，使子宮內膜腺體萎縮和基質蛻膜化。此外，孕酮可刺激宮頸生成大量粘稠的宮頸粘液，降低精子能動性［2］。

宮內節(jié)育器的主要優(yōu)點是：持久，高效、可逆。此外，節(jié)育器不會引起與全身系統(tǒng)相關的副反應，不影響性生活，一旦置入宮內節(jié)育器后，夫妻雙方無需采取進一步的避孕措施。經濟分析表明，在15種避孕方法里，無論是對個人還是對醫(yī)療資源總體而言，宮內節(jié)育器是成本效益最高的［3］。

放置宮內節(jié)育器的正確位置應在子宮底，雙臂完全擴展和延伸到子宮角?！癟”的垂直部分應該擴展開并與子宮平行。其副作用和并發(fā)癥有：經期大量出血，盆腔疼痛，感染，子宮穿孔，宮內節(jié)育器異位。宮內節(jié)育器異位是指節(jié)育器任何部分延伸到子宮肌層或者宮頸管，或者旋轉，或者遠離宮底到子宮下段。完全的子宮穿孔能導致節(jié)育器遷移到腹腔內其他器官和組織，比如結腸、附件、膀胱、網膜和腹膜腔等［4］。

1 發(fā)生率

產后節(jié)育器異位發(fā)生率相當高。據報道，節(jié)育器臟器穿孔的發(fā)生率從0.2‰到9.6‰［5］。在2012年3月美國影像學的繼續(xù)醫(yī)學教育雜志上發(fā)表的一篇文章提示，宮內節(jié)育器異位的發(fā)生率已上升到25%［6］。子宮穿孔患者中15%的宮內節(jié)育器可能侵犯鄰近臟器，最常見的是腸道［5］。發(fā)表在2009年病例報告雜志的數據顯示，脫落的宮內節(jié)育器最常見的是侵犯大網膜（45例）和腹膜腔（41例）。也有報道侵犯闌尾（9例）、腸管（3例）、膀胱（24例），其中有1個患者被發(fā)現在異位的宮內節(jié)育器周圍形成結石［7］。

2 病因分析

產后早期即放置宮內節(jié)育器，節(jié)育器放置術操作者的技術和能力，子宮的形狀和狀態(tài)等，都與宮內節(jié)育器異位密切相關。近期一項研究發(fā)現，76%宮內節(jié)育器放置術是在初級衛(wèi)生保健機構進行的，操作者都是保健人員，幾乎沒有人到三級中心醫(yī)院進行手術，提示操作者的技術和能力是導致節(jié)育器異位非常重要因素［8］。節(jié)育器異位也容易發(fā)生于有生育史的婦女［9］。自發(fā)性的子宮收縮、腸蠕動、膀胱收縮也是導致宮內節(jié)育器異位的生理機制［10］。

3 臨床表現

近期的癥狀是繼發(fā)性閉經，腹痛基于宮內節(jié)育器的部位和放置宮內節(jié)育器史。在節(jié)育器放置過程中若偏離了宮腔線，提示節(jié)育器已經異位［10］。恥骨上疼痛，復發(fā)性尿路感染，血尿，慢性盆腔疼痛和刺激性排尿為宮內節(jié)育器異位到膀胱的相關臨床癥狀［10］。

此外，含激素的宮內節(jié)育器當異位到腹膜時，人血清激素水平可以比節(jié)育器在宮內時高達10倍［1］。高左炔諾孕酮濃度對腹膜局部效應涉及到嗜酸性胞漿豐富細胞的偽蛻膜腫脹變化，這種細胞通過免疫組織化學研究確定為輔助間皮的細胞。到目前為止，偽蛻膜改變，也稱為異位腹腔蛻膜，它可以出現在有輔助間皮基質的子宮，子宮韌帶，附件，闌尾及大網膜［11］。

影像學檢查在評估宮內節(jié)育器上有著重要的作用，不僅可以檢查宮內節(jié)育器是否在宮腔內正確的位置發(fā)揮著作用，同時也可用于評估相關的并發(fā)癥。超聲因為操作簡單、費用低和低輻射，成為評估宮內節(jié)育器的主要檢查方法。當超聲圖像中無法顯示節(jié)育器位置時，腹部平片對確定宮內節(jié)育器位置很有幫助。CT和MRI用于評價宮內節(jié)育器并不普遍，但當這類檢查用于檢查其他疾病時，可以同時發(fā)現宮內節(jié)育器。當由宮內節(jié)育器引起諸如膿腫的并發(fā)癥時，CT檢查會很有幫助。

在CT上，宮內節(jié)育器顯示是高密度的，在MRI上，宮內節(jié)育器顯示是缺失的。當MRI在1.5T級或更低的磁場時，對于有宮內節(jié)育器者檢查是安全的。在3T時，不帶金屬的節(jié)育器是安全的，然而，對于帶金屬的節(jié)育器安全是沒有保障的，會存在理論上的高溫或移動風險［1］。

4 治療

通常，對于無癥狀的宮內節(jié)育器異位患者沒有明確的治療方針。然而在現實中，需要根據患者的節(jié)育器異位類型，采取不同的治療方式。移除異位的節(jié)育器，同時不發(fā)生子宮穿孔，通常并不復雜，臨床用長彎鉗或取環(huán)鉤取出即可。必須用宮腔鏡方式取出異位的節(jié)育器在臨床應用是極少的［5］。由于含銅宮內節(jié)育器發(fā)生異位后會產生炎癥反應，引起腸梗阻及內臟穿孔，絕大多數學者及世界衛(wèi)生組織推薦用腹腔鏡方式取出［12］。開腹手術有很多的并發(fā)癥，如長時間的住院治療、疤痕的形成、手術視野受限等，所以只有在術中發(fā)生腸穿孔或嚴重的膿毒血癥時才采用開腹手術。腹腔鏡檢術既可以檢查又同時治療，現在已經成為一種可以選擇的治療方式。已經有通過腹腔鏡成功取出異位的節(jié)育器的報道［5］。對于異位的節(jié)育器一部分在宮腔內，一部分在腹腔內，可以考慮用宮腔鏡聯合腹腔鏡的手術方式取出。

5 并發(fā)癥

異位到腹腔內的節(jié)育器可以發(fā)生很多嚴重的并發(fā)癥。最多見的是節(jié)育器漂浮在盆腹腔中，粘連包裹，或附著于腸管和大網膜。粘連形成后能導致不孕、慢性疼痛和腸梗阻。宮內節(jié)育器很少能穿透鄰近的臟器導致腹膜炎、形成瘺管或出血。腹腔內感染或膿腫形成的發(fā)生率可以高達16%［6］。

6 結語

宮內節(jié)育器通常被認為是安全、高效、可逆、長效的一種避孕方法，與之相關的并發(fā)癥有出血、感染、異位妊娠、子宮穿孔。其中子宮穿孔是很少見但非常嚴重的并發(fā)癥，異位的節(jié)育器可以導致生命受到威脅。在節(jié)育器異位的發(fā)病機制中有很多相關因素，如節(jié)育器放置的時間、技術、操作者的能力、子宮的形狀和狀態(tài)、伴隨自發(fā)性的子宮收縮、膀胱和腸管的蠕動等。根據節(jié)育器異位位置的不同，患者可能沒有任何癥狀，或出現避孕失敗，腹痛等。通過婦科檢查，若發(fā)現宮頸外口處缺乏節(jié)育器尾線，往往可以診斷節(jié)育器異位，也可以通過子宮腔的影像學檢查證實。每一例腹腔內節(jié)育器異位都應該考慮為子宮穿孔所致。開腹及腹腔鏡手術已經被用于異位節(jié)育器的移除中。如果宮內節(jié)育器埋植在子宮肌層，可以小心的通過宮內節(jié)育器取出術取出，但存在一定風險。

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