紀輝，蔣忠勇（長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院甲狀腺血管外科，湖北 荊州 434020）

重癥急性胰腺炎是臨床較常見的異常兇險急腹癥，病因復(fù)雜，病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，治療病程長，病死率高達10%～20%［1］。疾病病程基本分三期：第一期急性反應(yīng)期，發(fā)病至2周左右，常出現(xiàn)休克、腎衰、呼衰等并發(fā)癥，嚴重時導致多器官功能障礙綜合征（MODS）；第二期全身感染期，發(fā)生在2周至2月左右，全身細菌感染嚴重時導致全身炎癥綜合癥（SIRS）；第三期殘余感染期，2～3月以后，臨床表現(xiàn)主要是全身營養(yǎng)不良。在臨床中，不是所有病人都有三期病程，在發(fā)病早期應(yīng)做到積極對癥及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將我科收治的1例重癥急性胰腺炎患者的護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女性，26歲。因 “無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛不適，呈持續(xù)性，疼痛向腰背部放射，彎腰屈膝位可緩解，疼痛逐漸加重，伴冷汗；隨后出現(xiàn)惡心嘔吐不適，嘔吐清水樣物數(shù)次”平車入院。入院查體：T 36.4℃，P 84bpm，R 20bpm，Bp 116/83mmHg，神清，精神差，痛苦面容，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心音有力，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，上、中腹部壓痛明顯，劍突下為甚，反跳痛可疑陽性，膽囊點無壓痛，Murphys征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音可。雙下肢無水腫，病理反射未引出。入住肝膽外科，診斷為急性胰腺炎。次日患者心率達160次/min，四肢濕冷，呼吸急促，腹稍膨隆，中上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下觸診不理想，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，病理反射未引出。輔助檢查：腎功能示尿酸414.1μmol/L，血淀粉酶2894.7U/L，脂肪酶為1129.0U/L。轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療，診斷為重癥急性胰腺炎。轉(zhuǎn)科后給予機械通氣、連續(xù)血液凈化（CBP）、腹內(nèi)壓監(jiān)測、芒硝外敷、左胸膜腔置管引流、胃腸減壓，高熱時給予物理降溫、補液、抗感染及抑酸對癥支持治療，經(jīng)12d積極治療，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回肝膽外科繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 機械通氣

重癥胰腺炎患者在治療過程中常突發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），出現(xiàn)呼吸頻率加快、呼吸困難、全身皮膚發(fā)紺并迅速出現(xiàn)低氧血癥。在經(jīng)機械通氣時，護理過程中應(yīng)注意以下幾點：①舒適環(huán)境。此患者在發(fā)病到病情好轉(zhuǎn)，意識一直處于清楚狀態(tài)，護理過程中一定要為患者提供安靜、安全、整潔舒適的環(huán)境，保持室內(nèi)適宜的溫度（22～24℃）和相對濕度（50%～60%），不隨意調(diào)節(jié)中央空調(diào)溫度。床單位應(yīng)清潔整齊，被褥輕柔，給予翻身枕以軟枕為主，盡量減少和避免對皮膚的刺激以及光線刺激帶來的不適感。②藥物鎮(zhèn)靜。大多數(shù)清醒患者對經(jīng)口氣管插管行機械通氣依叢性差，在臨床護理過程中，應(yīng)給予咪達唑侖注射液持續(xù)泵入。使用藥物鎮(zhèn)靜時，嚴格遵醫(yī)囑按時按量給藥，對患者鎮(zhèn)靜的深淺應(yīng)做到安全的評估，同時注意觀察藥物的不良反應(yīng)。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準，每2～3h評分1次，該評分標準最高6分，最佳鎮(zhèn)靜效果應(yīng)控制在3～4分［2］，使藥物劑量能保持在最低。對于特別的患者，應(yīng)與醫(yī)生共同評估，調(diào)節(jié)用藥劑量，維持最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免非計劃性拔管，減少不良事件的發(fā)生。③吸痰及氣道濕化。機械通氣患者保持呼吸道通暢，應(yīng)正確使用熱濕交換器與主動加熱濕化器，使用主動加熱濕化器加蒸餾水時必須做到無菌操作，采用主流式加熱濕化裝置，同時濕化裝置溫度應(yīng)控制在370C。吸痰時動作輕柔、旋轉(zhuǎn)上提，避免上下抽吸，同時吸痰前后應(yīng)給予100%純氧；吸痰推薦適時吸痰，對懷疑肺內(nèi)有痰液時給予雙肺聽診，做到及時吸痰；在吸痰過程中應(yīng)注意觀察患者血氧飽和度及心率的變化，若發(fā)現(xiàn)患者心率增快、血氧飽和度快速下降，應(yīng)立即停止吸痰。若對懷疑有呼吸道傳播的疾病推薦使用密閉式吸痰方式。

2.2 連續(xù)血液凈化

重癥急性胰腺炎在發(fā)病時相關(guān)性腹水中含有較多的毒性物質(zhì)和血管活性物質(zhì)，作為促炎因子，通過腹膜不斷吸收后過度激活炎性細胞，釋放大量細胞因子和炎性介質(zhì)［3］，可引起臟器間質(zhì)充血水腫、炎性細胞浸潤等組織學改變。而連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CBP）應(yīng)用于重癥急性胰腺炎的治療，可非選擇性清除過度釋放的促抗炎因子，調(diào)節(jié)免疫功能及恢復(fù)機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。在使用CBP時護理過程中應(yīng)注意以下幾點：①采取普通肝素體外抗凝，應(yīng)嚴密觀察凝血功能情況，每4h進行抽取凝血功能及電解質(zhì)生化檢查，及時調(diào)節(jié)普通肝素抗凝劑量，同時嚴密觀察深靜脈穿刺處以及全身皮膚粘膜是否有出血傾向。②治療初將體內(nèi)血液引出，由于血流速度過快，血容量的降低可出現(xiàn)低血壓，伴有心率增快；嚴密觀察生命體征的變化，預(yù)防低血壓，發(fā)現(xiàn)病情變化及時向醫(yī)生匯報。③注意保暖，正確使用體外加溫管。

2.3 芒硝外敷

芒硝主要成分為硫酸鈉、硫酸鎂、硫酸鈣等，為灰白色顆粒狀礦物類中藥。芒硝能瀉熱通便，潤燥軟堅，能有效清除腸胃積氣積液，減輕腹脹，促進腸蠕動，同時可清除腸胃內(nèi)細菌及毒素［4］。臨床將芒硝裝置一布袋使用，每袋裝芒硝約500g，外敷于整個腹部。由于芒硝置于腹部遇熱后易形成結(jié)晶起硬結(jié)，形成結(jié)晶后及時更換，并清潔皮膚，避免芒硝對皮膚的刺激。

除上述，對于重癥急性胰腺炎的護理，我們還應(yīng)注意腹內(nèi)壓的監(jiān)測、營養(yǎng)支持手段等。為提高重癥急性胰腺炎的救治率，不僅需要精湛醫(yī)術(shù)及嚴謹科學的治療方案，同時也需要科學合理、細心周到的護理。

［1］Besselink MG，de Brnijn MT，Rutten JP，et al.Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis［J］.Br J Surg，2006，93（5）：593-599.

［2］田卓民.咪唑安定與異丙酚在ICU鎮(zhèn)靜治療中的應(yīng)用 ［J］.中國急救學，2002（11）：655-656.

［3］Takahashi H，Imamura M，Mikami Y，et al.Exacerbation of acute pancreatitis in the presence of chronic liver injury in rats，with special reference to therapeutic efficacy of prostaglandin E1 ［J］.Pancreas，1999，19（2）：199-204.

［4］李亞茹 ，阮慧琴，李娟麗.芒硝外敷用于安裝心臟起搏器術(shù)后囊袋血腫 ［J］.中華護理雜志，2003，38（3）：170.

［編輯］ 何勇