胡嘯天，王玉姣，沈強，段支前，黃立軍（英山縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北英山 438700）

2008年1月至2012年12月，我院采用微造瘺經(jīng)輸尿管鏡碎石術治療輸尿管中下段結石并中、重度腎積水86例，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組患者86例，其中男54例，女32例。年齡25～76歲，平均51歲。左側47，右側31例，雙側8例。術前行彩超、腹部平片、靜脈腎盂造影或CTU等檢查。輸尿管擴張直徑約0.8～1.6cm。中度積水62例，重度積水24例。38例曾行體外沖擊波碎石，合并高血壓病16例、糖尿病3例、冠心病7例。

1.2 器械及手術方法

德國 Wolf公司8/9.8F輸尿管鏡、國產(chǎn)鈥激光、攝像監(jiān)視系統(tǒng)、國產(chǎn)液壓灌注泵、B超機、日本八光18G穿刺針，外套8F多孔豬尾巴導管。

86例均用腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉加局麻，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。超聲檢查患側腎臟的情況，測量皮膚到目標腎盞的距離，穿刺點局部麻醉，使用日本八光18G穿刺針，外套8F多孔豬尾巴導管，一般置入10～15cm。20例因腎造瘺引流尿液渾濁、腎功能不全等原因，采?、蚱谒槭?。3例因輸尿管口進鏡困難轉開放手術。手術方式是取截石位，輸尿管鏡下從患側輸尿管口逆行插入斑馬導絲引導，采用鈥激光碎石。檢查輸尿管內(nèi)無明顯殘余結石后，常規(guī)留置6～7F雙J管。術后5～6d拔除腎造瘺管，4～6周拔除雙J管。

2 結果

63例Ⅰ期碎石成功。平均手術時間65min，術后平均住院時間8d；20例因腎造瘺引流尿液渾濁、腎功能不全等原因，采?、蚱谒槭?，術后平均住院時間16d；3例因輸尿管口進鏡困難轉為開放手術。術中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

自20世紀60年代輸尿管鏡首次問世以來，輸尿管鏡碎石術是目前治療中、下尿路結石的主要方法，具有不可替代的優(yōu)越性［1］。然而，臨床上也發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡術后有患者出現(xiàn)出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、腎周積液、術后高熱、敗血癥、休克、腎破裂、甚至死亡等嚴重并發(fā)癥，主要并發(fā)癥的發(fā)生率為5.9%［2－4］。

感染發(fā)熱是輸尿管鏡碎石手術一個常見的并發(fā)癥。術中借助液壓泵連續(xù)高壓灌洗，會對腎臟造成人為的持續(xù)反壓，術中沖洗液可能促進細菌及毒素進入循環(huán)系統(tǒng)，導致術中、術后可能出現(xiàn)嚴重的感染發(fā)熱、甚至感染性休克危及生命［5］。吳海洋等［6］回顧分析1802例輸尿管鏡碎石有4例發(fā)生急性感染性休克。

腎破裂是輸尿管鏡碎石手術又一嚴重的并發(fā)癥。術中高壓灌洗，腎積水腎皮質(zhì)變薄，使腎破裂出血、尿外滲，輕者需作腎切除，重者危及生命，國內(nèi)陶陸陽等［7］曾有報導。文獻報道［8］，以150mmHg灌注時對豬腎造成顯著的病理改變，在腎盂壓力達到330mmHg（439cmH2O）時，會出現(xiàn)腎盂集合系統(tǒng)的破裂。Wilson等［9］研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管硬鏡和軟鏡在人體內(nèi)行碎石術時，術中腎盂壓力最高值分別可達440mmHg（585cmH2O）和410mmHg（547cmH2O）。

采用超聲引導下使用日本八光18G穿刺針，外套8F多孔豬尾巴導管，先行腎造瘺，減輕腎臟的壓力，提高手術的安全性。使用日本八光18G穿刺針，外套8F多孔豬尾巴導管有下列優(yōu)點：一是柔韌性好，組織相容性佳，對腎損傷及刺激?。欢菍Ч茌^細，外固定方便，牢固；三是韌性好，管壁有一定張力，不易阻塞；四是操作簡單；五是創(chuàng)口感染率低，安全系數(shù)高。

操作中的體會是：①B超定位選取的穿刺點一般為肩胛下線與腋后線之間，目標腎盞為中后盞。穿刺腎中極后組盞，建立的通路可達腎盂、腎盂輸尿管連接部、近輸尿管、夾角較大的上盞、中盞及下盞，以防結石上移，可作經(jīng)皮腎鏡的預備通道。②穿刺成功后防止腎積水排空，可用注射器注入生理鹽水，置入導絲，擴張置管。③術中要調(diào)節(jié)灌洗液流速及壓力，壓力不能高于2.94～3.92kPa（30～40cmH2O）。④由于輸尿管梗阻，輸尿管口有時顯示不清，仔細辨認，爭取導絲一次插入。⑤術中結石息肉包裹，腔道不清，可通過腎造瘺管注入美蘭，作標識。⑥術中注意觀察腎造瘺管引流情況，防止堵塞。⑦造瘺引流尿液渾濁、腎功能不全等，可根據(jù)引流液培養(yǎng)，抗感染治療后，采?、蚱谒槭?。⑧雙側腎積水可同時行雙腎造瘺。

輸尿管中下段結石并中、重度腎積水行微造瘺術術中沖洗安全，術野清晰，減少了術后發(fā)熱、甚至感染性休克的發(fā)生率，提高了輸尿管鏡碎石術治療的安全性，特別適合基層醫(yī)院和新開展輸尿管鏡的新手。

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［編輯］ 何勇