丁志明（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科，天津 300193）

乳腺癌改良根治術(shù)又稱仿根治術(shù)，主要有兩種術(shù)式：Auchincloss手術(shù)，即改良根治術(shù)Ⅰ式，此術(shù)式同時(shí)保留胸大和小肌的術(shù)式；Patey手術(shù)，即改良根治術(shù)Ⅱ式，此術(shù)式保留胸大肌、切除胸小肌。比較兩術(shù)式，Ⅱ式手術(shù)暴露清晰，較Ⅰ式更易清掃腋尖的淋巴結(jié)，但在切除胸小肌時(shí)切斷了支配胸大肌的外側(cè)胸神經(jīng)，導(dǎo)致胸大肌萎縮，且增加了手術(shù)創(chuàng)傷，加重了術(shù)后的并發(fā)癥，故惠主任基本不采用此術(shù)式。改良根治術(shù)Ⅰ式在腋窩淋巴結(jié)清掃上是完全可以與傳統(tǒng)根治術(shù)想媲美的，因此其適應(yīng)證廣泛?，F(xiàn)對(duì)惠主任的手術(shù)技巧闡述如下。

1 手術(shù)切口的選擇

手術(shù)切口的選擇，惠主任一般采取橫行梭形切口，相比而言此切口優(yōu)點(diǎn)較多。首先能避免切斷胸壁橫行的血管、神經(jīng)，有利于保護(hù)皮膚的細(xì)小血管，從而使得皮瓣有較好的血運(yùn)營(yíng)養(yǎng)，利于傷口愈合；其次橫行切口能切除乳房多余的下垂皮膚，使術(shù)后創(chuàng)面平整，不至于形成貓耳現(xiàn)象；再者橫行梭形切口愈合后為一橫線，外觀較好，瘢痕隱蔽，不易察覺(jué)，而且術(shù)后對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)影響小。但手術(shù)切口設(shè)計(jì)必須滿足切口邊緣距離腫物3cm以上，在受腫瘤大小、位置以及原活檢切口位置影響不能設(shè)計(jì)成橫行菱形切口時(shí)可設(shè)計(jì)成橫行正 “S”或反 “S”型切口，“S”型切口的兩端位置要注意設(shè)計(jì)在兩側(cè)游離皮瓣邊界的中間1/3處，以利于傷口縫合，并解決腋下出汗對(duì)傷口愈合的影響。

2 皮瓣的游離與標(biāo)本解離

切口設(shè)計(jì)完成后就是皮瓣的游離，惠瑞主任主張一般在血壓允許的情況下盡量采用皮下注水與非直視下直接手術(shù)刀刺皮的方法，且皮瓣要盡量以薄為宜。她認(rèn)為直視下電刀分離皮瓣雖會(huì)減少出血，但會(huì)影響皮瓣血運(yùn)，有可能造成術(shù)后皮瓣壞死，而直視下直接手術(shù)刀游離可能會(huì)刺破皮瓣，故多不選擇。手術(shù)時(shí)用止血鉗鉗夾切口邊緣皮膚的真皮層，每2～3cm處鉗夾一把，為減少出血，在皮膚與淺筋膜層間進(jìn)行分離，在血壓條件允許的情況下可先在此層次注入帶腎上腺素的生理鹽水，其濃度為200ml生理鹽水中加入2mg腎上腺素［1］，左手提起止血鉗，右手在手術(shù)切口皮緣處每2～3cm進(jìn)1針，進(jìn)針?lè)较蚱叫杏谄つw，盡量使藥物注射在皮膚與淺筋膜之間，以利于分離皮瓣，每針注射約5ml。左手提起幾把止血鉗使皮膚展平拉緊，右手持寬面刀削切皮下脂肪，手術(shù)刀平行于皮瓣刺入，緊貼皮膚，在已注射腎上腺素生理鹽水的皮膚與淺筋膜間平滑運(yùn)行，向周圍銳性剝離，助手也要注意展平皮瓣，不能有松弛的皮膚，避免出現(xiàn)高低不平，厚度不一的皮瓣。理想的皮瓣厚薄程度是真皮下有薄薄的一層脂肪，距離皮緣及腫瘤附近的皮瓣在滿足基本血供基礎(chǔ)上越薄越好，這是術(shù)后不會(huì)引起皮瓣壞死，而皮下又無(wú)癌細(xì)胞殘留的必備條件。刺開(kāi)皮瓣后立即紗布填壓止血，如有較大的出血點(diǎn)時(shí)要先行結(jié)扎或電燒止血，一般出血不會(huì)多。

皮瓣游離后先沿皮瓣分離的邊緣用電刀凝切皮下組織至胸肌筋膜，以利于進(jìn)一步止血，再沿胸大肌肌纖維方向一并將胸大肌筋膜及乳腺由內(nèi)上至外下逐一解離至腋?jìng)?cè)，可稍用力牽拉腺體組織，使筋膜有張力，利于切割，并向外翻轉(zhuǎn)，充分顯露胸大肌，在此過(guò)程中注意胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支，及時(shí)結(jié)扎或電凝止血，避免動(dòng)脈斷端收縮于肌肉中出現(xiàn)活動(dòng)性出血。標(biāo)本解離到腋?jìng)?cè)后暴露胸大肌、胸小肌，清除肌間淋巴結(jié)時(shí)注意保護(hù)胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支及胸前神經(jīng)，避免其損傷后造成胸肌萎縮。首先解離胸大肌外側(cè)緣，顯露胸小肌外側(cè)緣，將胸大肌與胸小肌間的軟組織清除，保留胸大肌深面走行的胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支及胸前神經(jīng)，肌間標(biāo)本送病理。

3 腋窩淋巴結(jié)清掃

腋窩淋巴結(jié)清掃事關(guān)病理分期，而且能改善預(yù)后?；蒌J主任主張?jiān)诓挥绊懝δ芎皖A(yù)后的情況下盡量將淋巴結(jié)及脂肪等軟組織清除干凈，向內(nèi)清掃至腋尖，顯露半月韌帶，向外清掃至外三角區(qū)。腋窩淋巴結(jié)的清掃是乳腺癌手術(shù)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，如何在保留胸大肌、胸小肌的情況下暴露好腋尖是手術(shù)成功的關(guān)鍵。為安全較快地切除腋窩脂肪組織與淋巴組織我們需要熟練掌握構(gòu)成腋窩筋膜的結(jié)構(gòu)，盡量從筋膜間隙解離，從而避免傷及病人過(guò)多脂肪間的毛細(xì)血管，造成持續(xù)性滲血，影響手術(shù)操作。

具體操作時(shí)應(yīng)盡量逆淋巴引流方向清掃腋下軟組織，用拉鉤將胸大肌、胸小肌拉向內(nèi)上方，暴露胸鎖筋膜，切開(kāi)胸鎖筋膜，顯露腋靜脈。沿腋靜脈向內(nèi)上方解離血管殼至腋尖，從腋尖向外解離腋靜脈周圍軟組織，注意保護(hù)腋動(dòng)脈及腋靜脈的分支，必要時(shí)予以切斷，并用細(xì)線結(jié)扎，分離時(shí)要注意腋靜脈血管有變異的情況，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，切勿損傷腋靜脈、腋動(dòng)脈。腋尖部解離軟組織時(shí)，若發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，而又不能確保將其清除干凈時(shí)要及時(shí)考慮更改手術(shù)術(shù)式，以便徹底清除淋巴結(jié)。腋窩軟組織的解離盡量選擇電刀切割，將其在欲切割的軟組織表面輕輕劃過(guò)，就能達(dá)到普通手術(shù)刀一樣的切割效果，而且還能邊切邊止血，避免普通手術(shù)刀切割軟組織時(shí)損傷軟組織中的毛細(xì)血管，造成局部滲血，影響手術(shù)進(jìn)度，使用電刀時(shí)還有注意左手運(yùn)用鑷子抓持組織量不能太多，避免軟組織中混有神經(jīng)、血管?？傊姷兜氖褂眯枰g(shù)者需要多加訓(xùn)練、積累知識(shí)、增強(qiáng)悟性，達(dá)到手感嫻熟的技術(shù)，以便最大限度地發(fā)揮電刀電凝切割的作用。清除腋尖淋巴結(jié)和脂肪組織后于腋靜脈下找到深筋膜，在肌肉表面，提起深筋膜，沿側(cè)胸壁向下清掃至胸外側(cè)血管及其伴行的胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肩胛下血管，這些神經(jīng)、血管不能損傷。乳房連同腋窩組織一并切除后標(biāo)本送病理，腋尖部組織要單獨(dú)送病理。

4 創(chuàng)面沖洗與引流

標(biāo)本切離后可清楚顯露腋靜脈、胸背胸長(zhǎng)神經(jīng)及其伴行血管、胸大肌、胸小肌、肋間臂神經(jīng)、前據(jù)肌、背闊肌等，仔細(xì)止血，用500～1000ml溫蒸餾水或生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面。比較而言，蒸餾水沖洗更好，由于它的低張力可以破壞脫落癌細(xì)胞的細(xì)胞膜，從而減少癌細(xì)胞種植，再次檢查無(wú)出血后，于胸骨緣及背闊肌胸肌間各放置1根引流管，每根引流管管壁剪適量的引流側(cè)孔，以利于引流，分別從兩側(cè)皮瓣下部戳孔引出，戳口處將引流管與皮膚縫合固定，外接負(fù)壓引流瓶。形體消瘦、乳房不飽滿者胸骨旁可不置引流管。可吸收縫線縫合皮膚，紗布外敷加壓固定。

術(shù)后注意觀察引流量的多少、皮下是否有積液及皮緣是否有缺血等情況，如有皮緣缺血，在引流量不太多時(shí)可予以解除加壓包扎，并予以重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子濕敷皮緣，可有效緩解皮緣缺血情況。皮下有積液可以用針吸、捻壓等方法清除皮下積液。引流量小于15ml/d后可予以拔除引流管，傷口換藥，準(zhǔn)備出院。近年來(lái)乳腺外科與整形外科產(chǎn)生了交集，保留乳房的整形術(shù)以及乳房重建術(shù)不斷得到發(fā)展，這就需要我們?nèi)橄偻饪漆t(yī)師不斷交叉學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)知識(shí)。但介于傳統(tǒng)根治術(shù)與保乳術(shù)的仿根治術(shù)是各術(shù)式的基礎(chǔ)與根本，因此我們?nèi)橄偻饪漆t(yī)師要對(duì)此術(shù)式應(yīng)精益求精，不斷完善，以適應(yīng)不斷發(fā)展的專業(yè)需要。

［1］郝希山.腫瘤手術(shù)學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：580-587.

［編輯］ 一凡