劉凱 李秋艷 胡翠萍

寧夏第五人民醫(yī)院 寧夏石嘴山 753000

惟持性血液透析急性低血壓的發(fā)生原因及護(hù)理

劉凱 李秋艷 胡翠萍

寧夏第五人民醫(yī)院 寧夏石嘴山 753000

目的:探討血液透析發(fā)生低血壓的相關(guān)因素，減低其發(fā)生率。方法:對(duì)我院2010年1月至2013年4月32例住院病人進(jìn)行血液透析2250例次，發(fā)生265例低血壓進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果:低血壓的發(fā)生與有效血容量不足、植物神經(jīng)功能紊亂、透析中進(jìn)食、心血管疾患等均存在密切的關(guān)系。結(jié)論:對(duì)血液透析病人應(yīng)采取嚴(yán)格控制超濾脫水量，采用生物相容性好的透析膜，選擇合適的透析模式，加強(qiáng)血液透析過程中的監(jiān)護(hù)，可減少低血壓發(fā)生。

血液透析;低血壓;原因;護(hù)理

維持性血液透析是終末期腎臟病患者替代療法的最常見的方法之一，是臨床上治療慢性腎衰的重要手段。對(duì)于慢性腎功能衰竭的患者而言，通過維持性血液透析可延續(xù)生命，提高患者的生存質(zhì)量［1］。但在維持性血液透析治療過程中，低血壓是常見的并發(fā)癥之一［2］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血液透析中低血壓的發(fā)生率為20%－30%，一旦發(fā)生低血壓往往會(huì)產(chǎn)生身體的不適，如頭暈、輕微的頭痛、惡心、肌肉痙攣等情況，少部分患者的癥狀比較輕微［3］(如反應(yīng)遲鈍或無任何癥狀)有的則伴有出汗、嗜睡、昏迷甚至死亡，須立即搶救。血液透析急性低血壓是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg(4kpa)以下或收縮壓降至90mmHg(12kpa)以下［4］。血液透析急性低血壓的發(fā)生常使透析中斷或提前結(jié)束，使透析不充分，超濾量達(dá)不到理想干體重，增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，其發(fā)生原因及護(hù)理措施如下:

1 臨床資料

1.1 本院2010年1月至2013年4月收住院血液透析患者32例，其中男22例，女10例，年齡19－83歲?；A(chǔ)疾病:慢性腎炎10例、糖尿病腎病5例、慢性腎盂腎炎5例、高血壓腎病5例、高尿酸腎病3例、多囊腎2例、紅斑狼瘡2例。共進(jìn)行血液透析2250例次。

1.2 透析資料透析機(jī)使用費(fèi)森尤斯4008S、4008B、日機(jī)DBB－27型透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，流量500ml/min，透析用水采用反滲水，血流量180－260ml/min，抗凝劑給予低分子肝素鈉或普通肝素。

2 低血壓發(fā)生原因

2.1 透析膜生物相容性:生物相容性差的透析膜可以激活補(bǔ)體，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，使內(nèi)源性縮舒血管物質(zhì)失衡，導(dǎo)致血壓不穩(wěn)。臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)2例。

2.2 有效循環(huán)血量下降:透析早期低血壓，是指發(fā)生于透析開始后數(shù)分鐘至1小時(shí)的血壓下降稱透析早期低血壓，此種情況大多是因?yàn)榛颊叱醮瓮肝鰧?duì)體外循環(huán)不適應(yīng)，心功能不全，病情危重，發(fā)生過敏反應(yīng)。由于體外循環(huán)血流量突然增加而血管收縮反應(yīng)性低下，引起有效循環(huán)血量不足。早期患者臨床表現(xiàn):頭暈、煩躁不安、惡心嘔吐、嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸困難、大小便失禁、一時(shí)性暈厥。發(fā)現(xiàn)50例，其中患者初次透析40例，病情危重5例，心功能不全3例，發(fā)生過敏反應(yīng)2例。透析中后期低血壓:低血壓發(fā)生于透析開始后3－4小時(shí)，大多是因?yàn)榛颊咄肝鲩g體重增長(zhǎng)過多、透析時(shí)超濾量過大、超濾速度過快，導(dǎo)致超濾量大于組織的回流，引起低血壓。發(fā)生126例。其中體重增長(zhǎng)過多32例，超濾量過大80例，超濾速度過快14例。慢性腎功能衰竭患者尤其是老年患者透析容易出現(xiàn)低血壓的原因可能是由于透析對(duì)毒素的快速清除作用，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的不平衡，機(jī)體自身調(diào)節(jié)機(jī)制未能快速避免血容量的進(jìn)一步下降，透析后期患者往往存在血容量不足現(xiàn)象［5］。

2.3 造成失血，出血:透析管路破裂，或穿刺針頭脫出，或管路與穿刺針的連接處滑脫等情況，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，引起大量失血，導(dǎo)致血壓下降。出現(xiàn)2例。1例管路與穿刺針的連接處滑脫，1例透析管路破裂。

2.4 植物神經(jīng)功能障礙而致低血壓的發(fā)生:被認(rèn)為是最重要原因之一。在維持血液透析病人中，其發(fā)病率高達(dá)50%。多數(shù)血液透析患者容易發(fā)生植物神經(jīng)功能紊亂，頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力感受器反射弧存在缺陷，外周血管對(duì)交感神經(jīng)刺激反應(yīng)減弱，阻力下降，心血管反射及血管順應(yīng)性異常，代償能力下降，機(jī)體對(duì)血容量減少的自我調(diào)節(jié)機(jī)制受損，對(duì)血容量變化的耐受性差［6］，出現(xiàn)49例。

2.5 血漿滲透壓的變化:在透析中由于清除尿素，肌肝等溶質(zhì)，血漿滲透壓迅速下降，并于血管外液形成一個(gè)滲透壓梯度，驅(qū)使水分移向組織間或細(xì)胞間，有效血容量減少，導(dǎo)致血壓下降。發(fā)現(xiàn)5例。

2.6 透析液鈉濃度和透析液溫度的變化:當(dāng)透析液鈉濃度低于血漿鈉濃度時(shí)，使透析回流的血液滲透壓比周圍組織滲透壓低，為了維持滲透壓的平衡，水分從血管內(nèi)進(jìn)入組織引起有效循環(huán)血容量驟減，從而引起低血壓。透析液溫度設(shè)定超過38℃也可影響血管的穩(wěn)定性，引起血壓下降。護(hù)理中發(fā)現(xiàn)3例，2例透析液鈉濃度過低，1例透析液溫度過高。

2.7 透析前服用降壓藥:降低了機(jī)體對(duì)容量減少而引起的縮血管反應(yīng)。護(hù)理中發(fā)現(xiàn)5例。3例透析前服用降壓藥，1例心力衰竭，1例病人虛報(bào)體重。

2.8 透析中進(jìn)餐:進(jìn)餐使迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，各種消化液大量分泌，消化系統(tǒng)血管大量擴(kuò)張，血液重新分布，使得消化系統(tǒng)血液含量明顯增加，而有效循環(huán)血容量下降，產(chǎn)生低血壓。護(hù)理中發(fā)現(xiàn)10例。

3 觀察與護(hù)理

3.1 對(duì)2 例生物相容性差患者引起的低血壓，及時(shí)采用生物相容性好的透析膜，可繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療。

3.2 對(duì)于透析早期和開始后3－4小時(shí)176例低血壓患者，我們給予積極的治療和護(hù)理，具體措施如下:每小時(shí)測(cè)量血壓一次，必要時(shí)15min或30min測(cè)量一次，觀察患者出現(xiàn)頭昏、出冷汗、打哈欠、痙攣、腹痛、嗜睡等癥狀［7］，立即通知醫(yī)生，同時(shí)減慢血流量，暫停超濾，快速輸入生理鹽水，協(xié)助患者平臥位，也可抬高患者下肢。輸液時(shí)阻斷動(dòng)脈管路，加快輸液速度，一般輸入200－300ML鹽水，患者癥狀可緩解，待血壓恢復(fù)正常再繼續(xù)進(jìn)行透析治療。如果輸入500ML或更多鹽水仍不能緩解，則根據(jù)醫(yī)囑可終止透析，對(duì)癥處理。掌握病人干體重，準(zhǔn)確估算超濾量，每次超濾量控制在體重的5%以下，減少而發(fā)生低血壓。

3.3 透析前仔細(xì)檢查管道和穿刺針有無松脫裂縫等現(xiàn)象，可避免透析中因管道與穿刺針?biāo)擅摱斐墒а９苈放c穿刺針滑脫，管路破裂引起低血壓2例，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，更換迅速，低血壓得到及時(shí)糾正，可繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療。

3.4 對(duì)植物神經(jīng)功能紊亂的慢性透析患者改用血液濾過，對(duì)心功能不好，不能耐受常規(guī)血液透析的患者改用緩慢連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析或連續(xù)靜脈血液透析。4例病人因及時(shí)改用透析模式，使低血壓得到及時(shí)糾正，可以繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療。

3.5 合理使用降壓藥:不合理使用降壓藥引起低血壓3例、虛報(bào)體重1例、心力衰竭1例、因處理及時(shí)，可繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療。通過我們對(duì)病人的觀察了解，在透析中容易發(fā)生低血壓、低血糖的病人透析前囑病人停用降壓藥?；颊甙l(fā)生低血壓時(shí)，應(yīng)平臥，減慢血流速度，輸入50%葡萄糖注射液100ML，認(rèn)真仔細(xì)觀察患者血壓變化。對(duì)血漿滲透壓較低患者，可在透析治療過程中，前2小時(shí)遵醫(yī)囑給予紅細(xì)胞懸液，提高血漿滲透壓，因處理及時(shí)，5例病人得到及時(shí)救治，可繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療。

3.6 增加透析液濃度，調(diào)節(jié)透析液溫度:透析液鈉濃度過低2例，透析溫度過高1例引起的低血壓，我們采取的措施如下:先將透析液鈉濃度調(diào)至145－155mmol/L，透析3－3.5h后，鈉濃度調(diào)至135－138mmol/L，但透析結(jié)束前，應(yīng)注意將鈉濃度降低，防止因患者血鈉升高加重水潴留。透析液溫度控制在35℃－36℃。3例病人按上述方法及時(shí)處理，血壓得以糾正，可繼續(xù)行血液透析治療。

3.7 合適的進(jìn)餐時(shí)間:我們告知病人最好選擇在透析開始1～2h進(jìn)餐，并限制其攝入量。透析中進(jìn)餐引起低血壓10例，遵醫(yī)囑立即給予50%葡萄糖100ml靜脈推注，血壓恢復(fù)正常，可繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療。

3.8 做好患者的心理護(hù)理:經(jīng)常性低血壓會(huì)給患者在透析治療過程中帶來消極恐懼心理。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者如何防范低血壓的發(fā)生，并學(xué)會(huì)自我觀察。多關(guān)心，勤觀察，幫助患者樹立信心，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高透析質(zhì)量。

3.9 做好健康教育，制定健康教育計(jì)劃:宣傳血液透析的相關(guān)知識(shí)，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依存性，積極配合治療。

4 結(jié)果:

透析間期體重增加大于5%，透析中超濾量脫水大引起低血壓126例，老年患者伴基礎(chǔ)心臟疾病心肌缺血引起低血壓50例，植物神經(jīng)功能紊亂49例，血漿滲透壓低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良引起低血壓5例，透析中進(jìn)餐引起低血壓10例，不合理使用降壓藥引起低血壓3例，管路與穿刺針滑脫，管路破裂引起低血壓2例，透析液鈉濃度低和透析液溫度高引起低血壓3例，透析膜生物相容性差引起低血壓2例，15例低血壓持續(xù)需結(jié)束血液透析治療。

5 討論

血液透析低血壓是由于多種因素造成的，應(yīng)具體問題具體分析。通過我們對(duì)265例低血壓病人的觀察與護(hù)理，使醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識(shí)到血液透析低血壓與有效血容量、血漿滲透壓、植物神經(jīng)功能紊亂及心臟功能等因素有關(guān)，為了避免和減少血液透析中因低血壓而起的血流量不足以致超濾困難，心絞痛，腎血流量減少及殘存腎功能進(jìn)一步下降等不良后果，關(guān)鍵在于做好各項(xiàng)預(yù)防和護(hù)理。

6 小結(jié):

通過對(duì)32例血液透析患者的觀察與護(hù)理，表明對(duì)血液透析病人應(yīng)采取嚴(yán)格控制超濾脫水量，采用生物相容性好的透析膜，選擇合適的透析模式，加強(qiáng)血液透析過程中的監(jiān)護(hù)，及時(shí)正確處理透析低血壓，加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育等措施，可以減少血液透析低血壓的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，使患者找回自身的價(jià)值。

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