文海清

(青海省西寧市第二人民醫(yī)院 810003)

淺談糖尿病低血糖癥的發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)防

文海清

(青海省西寧市第二人民醫(yī)院 810003)

糖尿病是以血糖升高為特征的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂性疾病，若長期高血糖可引起腎臟、眼、神經(jīng)、血管、心臟等的并發(fā)癥。所以糖尿病患者在控制血糖過程中為了使血糖達(dá)標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥。低血糖的發(fā)生是不可避免的。低血糖是糖尿病治療中常見的急性并發(fā)癥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)危害大，所以給糖尿病的治療帶來了極大的困難。

糖尿病低血糖健康教育

低血糖的臨床表現(xiàn)可因不同的病因、個體耐受性和反應(yīng)性、血糖下降程度和速度而表現(xiàn)多樣化。當(dāng)糖尿病患者血糖快速下降時，首先是大腦皮質(zhì)受抑制，出現(xiàn)定向能力與識別能力喪失、意識模糊、言語不清;當(dāng)皮質(zhì)下受抑制時，產(chǎn)生躁動不安、心動過速及瞳孔散大;累及中腦時，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，并很快陷入低血糖昏迷。有些患者，特別是幼年型及不穩(wěn)定型糖尿病患者，或皮下注射胰島素過量者，低血糖反應(yīng)不易自行緩解，而且呈現(xiàn)惡性的低血糖反應(yīng)癥狀，加急性精神病或癲癇樣抽搐及迅速進(jìn)入嚴(yán)重昏迷狀態(tài)。對糖尿病患者來說，因合并不同程度的自主神經(jīng)病變，低血糖發(fā)生次數(shù)越多，低血糖癥狀越不明顯，危害性越大。

一、低血糖的臨床表現(xiàn)

1 交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)

因大量腎上腺素的釋放，可出現(xiàn)心慌、大汗淋漓、饑餓、手抖、視物模糊、面色蒼白、軟弱無力、肢涼震顫、血壓輕度升高等癥狀。

2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

葡萄糖為腦細(xì)胞的主要能源，一旦發(fā)生低血糖即可出現(xiàn)腦功能障礙癥狀，包括頭痛、頭暈、定向力下降、吐詞不清、精神失常、錐體束征陽性、意識障礙，直至昏迷。

3 部分患者在多次低血糖癥發(fā)作后出現(xiàn)無警覺性低血糖癥，患者無心慌、出汗、視物模糊、饑餓、無力等先兆，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)，持續(xù)時間長，另外，癥狀嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆轉(zhuǎn)的損害，若低血糖昏迷持續(xù)6小時以上，可成為"植物人"，甚至危及生命。

二、低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1 對不同患者來說，低血糖的標(biāo)準(zhǔn)可能有較大的差異，癥狀與血糖值可能不一致。當(dāng)血糖小于2.8mmol/L，可以診斷為低血糖癥。但絕大多數(shù)健康人在血糖低于2.5mmoL/L時發(fā)生神經(jīng)低血糖，有些婦女和兒童在血糖低于2.5mmol/L時并無任何癥狀，相反，合并動脈硬化的老年人可能在血糖降至3.33mmol/L時即發(fā)生神經(jīng)低血糖。對糖尿病患者來說，血糖低于3.8mmol/l，即可診斷為低血糖癥。

2 一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)低血糖(Whipple)三聯(lián)征，即:自發(fā)性發(fā)作低血糖癥狀，空腹或勞動后發(fā)作;發(fā)作時血糖低于2.78mmol/L;口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀立即消失.

三、低血糖的分類

1 反應(yīng)性低血糖

少數(shù)2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰島素分泌高峰延遲，可出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，大多發(fā)生在餐后4～5小時，尤以單純進(jìn)食碳水化合物時為著。

2 藥物性低血糖

糖尿病患者最常見的低血糖癥與藥物治療不當(dāng)有關(guān)。胰島素治療中低血糖癥最常見;口服降糖藥物中磺脲類藥物主要刺激胰島素分泌，故磺脲類藥物用法用量不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。

四、糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因

1 胰島素使用不當(dāng)或過量

胰島素治療是控制高血糖的最有效手段之一，而皮下注射胰島素過量或劑型選擇不當(dāng)很容易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。長效胰島素與中效胰島素相比，可有效減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2 口服降糖藥物使用不當(dāng)

在口服降血糖藥物中磺脲類藥物的作用較強(qiáng)且半衰期長，作用持久，代謝緩慢，易發(fā)生低血糖。尤其多見于肝、腎功能不全和老年患者，并有可能在停藥后低血糖仍反復(fù)發(fā)作。

3 飲食不規(guī)律或應(yīng)激狀態(tài)時未及時調(diào)整治療方案

食物攝入不足或在各種應(yīng)激狀態(tài)下如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)或精神應(yīng)激常導(dǎo)致胰島素的需要量增加以控制高血糖，一旦應(yīng)激狀態(tài)緩解或消除，胰島素劑量未及時調(diào)整而發(fā)生低血糖。

4 過量運(yùn)動

糖尿病患者錯誤的選擇運(yùn)動時間如空腹、餐前運(yùn)動或運(yùn)動量過大時未能及時增加飲食量或減少降糖藥物劑量而發(fā)生低血糖。

5 腎功能減退

導(dǎo)致對胰島素滅活和清除減少和降糖藥物的清除率降低而發(fā)生低血糖。

6 飲酒過量

酒精有抑制肝糖原分解及異生作用，同時可增強(qiáng)胰島素的降糖作用，過量飲酒可增加低血糖的發(fā)生率。

7 使用鎮(zhèn)靜藥物

由于鎮(zhèn)靜、安眠類藥物可能加重腦垂體前葉功能減退的癥狀，使升血糖激素分泌進(jìn)一步減少，導(dǎo)致低血糖。

8 使用磺脲類藥物治療時可能與其它藥物發(fā)生作用

如水楊酸類、磺胺、β－受體阻滯劑等可通過減弱葡萄糖異生，降低磺脲與血漿蛋白結(jié)合，降低藥物在肝的代謝和腎的排泄等機(jī)制，增強(qiáng)磺脲類藥物的降血糖作用而致低血糖。

五、低血糖及一些需要注意的問題

1 夜間發(fā)生的低血糖

夜間監(jiān)測血糖發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生低血糖，并且這些低血糖通常可以維持?jǐn)?shù)小時而不驚醒患者。夜間低血糖可能導(dǎo)致患者猝死。如果患者睡前血糖值低于6.0～7.0mmol/L，則表明患者有可能在睡前需要加餐。

2 "Somogyi"效應(yīng)

患者在夜間發(fā)生低血糖，因在睡眠中未能察覺，而在第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖。原因?yàn)榈脱呛筠卓辜に氐姆置诜磻?yīng)，從而使得患者出現(xiàn)了"反彈"性高血糖。

3 早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖

多見于超重或肥胖的2型糖尿病患者發(fā)病的早期，β細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖，高血糖又刺激β細(xì)胞，引起高胰島素血癥，在進(jìn)食4～5小時出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

4 無意識性低血糖

1型糖尿病患者病程超過20年后，有50%的患者可出現(xiàn)無意識性低血糖。嚴(yán)格的控制血糖、飲酒、睡眠期間，均可誘發(fā)無意識性低血糖的發(fā)生。當(dāng)糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時也易發(fā)生反復(fù)的低血糖。

六、如何預(yù)防低血糖

1 加強(qiáng)健康宣教，對病人及家屬做糖尿病相關(guān)知識的教育，以便于及早發(fā)現(xiàn)病情變化、及早診治，減少危害。

2 要明確告知正在使用促胰島素分泌劑或使用胰島素治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖癥的可能性。告知患者在降糖過程中需經(jīng)常監(jiān)測血糖。口服降糖藥及胰島素的使用，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。同時在治療的過程中如出現(xiàn)特殊情況也應(yīng)調(diào)整藥物劑量，如出現(xiàn)腹瀉、進(jìn)食減少等。

3 初用各種降糖藥時要從小劑量開始，然后根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物的劑量。

4 飲食要規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定時定量，保持每日基本穩(wěn)定的攝食量。如食欲不佳或體力活動增加時應(yīng)及時調(diào)整藥量，出現(xiàn)其他合并癥時要及時就診。

5 慎用鎮(zhèn)靜類藥物及減少飲酒，對于血糖控制不良，正在服用降糖藥物或注射胰島素的病人，原則上應(yīng)禁止飲酒。

6 運(yùn)動可提高胰島素的敏感性，使糖尿病患者血糖降低。但對于糖尿病患者來說，主張中、輕度的運(yùn)動方式。劇烈運(yùn)動可致低血糖發(fā)生，因此劇烈運(yùn)動或體力活動增加時應(yīng)及時加餐或酌情減少胰島素或口服藥物的劑量。

7 自我血糖監(jiān)測能夠明顯減少低血糖的發(fā)生率。對于夜間易發(fā)生低血糖的患者，睡前應(yīng)監(jiān)測血糖，如果血糖偏低，可在睡前適量加餐。對于無癥狀的低血糖患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時降低胰島素的劑量，調(diào)整飲食和運(yùn)動治療方案。

總之，低血糖時體內(nèi)對抗胰島素的激素如胰高血糖素、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素及腎上腺素等分泌顯著升高。因而每次低血糖后，血糖升高，導(dǎo)致糖尿病病情加重。嚴(yán)重的低血糖和低血糖昏迷，可造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害，如不及時進(jìn)行搶救治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。因此，應(yīng)加強(qiáng)對糖尿病患者的健康教育，使其對低血糖癥的預(yù)防及早期識別充分認(rèn)識，從而提高廣大糖尿病患者的生活質(zhì)量。

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