向華

(湖南省婦幼保健院產(chǎn)三科 湖南長沙 410008)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥致病因素對照研究與不同發(fā)病時間結(jié)局分析

向華

(湖南省婦幼保健院產(chǎn)三科 湖南長沙 410008)

目的:觀察引發(fā)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥可能的影響因素，以及不同妊娠時限發(fā)病對產(chǎn)婦及胎兒結(jié)局的影響。方法:選取2012年1月～2013年6月在我院進(jìn)行治療的105例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者作為病例組，110例正常孕婦為對照組。分析兩組患者的病歷資料，對本病相關(guān)危險因素進(jìn)行對照研究，篩選其高危因素。同時將病例組患者按發(fā)病時不同孕周分為早發(fā)組(＜28周發(fā)病，42例)和晚發(fā)組(≥28周發(fā)病，63例)，比較兩組患者胎兒預(yù)后情況。結(jié)果:病例組患者ICP家族史、高雌激素水平、乙肝病毒感染、免疫失調(diào)、硒攝入量偏低等因素與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而是否初次妊娠、鋅攝入量偏低、農(nóng)藥暴露情況等因素兩組比較并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。同時，早發(fā)組發(fā)生羊水污染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、圍生兒死亡、低體重兒的幾率均顯著高于晚發(fā)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:ICP家族史、高雌激素水平、乙肝病毒感染、免疫失調(diào)、硒攝入量偏低等因素為ICP發(fā)病的高危因素，ICP發(fā)生時間越早對胎兒的不利影響越嚴(yán)重。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥;致病因素;發(fā)病時間;結(jié)局分析

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是特發(fā)于妊娠期的一種疾病，主要發(fā)生于妊娠中晚期，臨床表現(xiàn)主要有瘙癢、黃疸等，并有轉(zhuǎn)氨酶及膽汁酸升高等生化指標(biāo)的異常［1］。本病孕婦預(yù)后良好，但可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)，甚至胎兒死亡。為觀察引發(fā)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥可能的影響因素，以及不同妊娠時限發(fā)病對產(chǎn)婦及胎兒結(jié)局的影響，以早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)ICP，筆者對105例ICP患者及110例正常孕婦展開了對照研究，取得了可信的研究成果，現(xiàn)將研究資料報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月～2013年6月在我院進(jìn)行治療的105例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者作為病例組。所有患者均符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，同時排除伴有肝腎功能不全或心臟病的產(chǎn)婦。同時選取110例正常孕婦為對照組。

病例組產(chǎn)婦年齡22～32歲，平均(25.7±6.4)歲，孕周(36.3±2.8) w，均為單胎;對照組產(chǎn)婦年齡21～33歲，平均(26.1±7.2)歲，孕周(36.7 ±3.1)w，均為單胎。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、胎次、身體一般狀況等方面均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

同時將病例組患者按發(fā)病時不同孕周分為早發(fā)組(＜28周發(fā)病，42 例)和晚發(fā)組(≥28周發(fā)病，63例)。早發(fā)組產(chǎn)婦平均年齡(25.2±7.1)歲，早發(fā)組產(chǎn)婦平均年齡(27.9±7.5)歲，均為單胎。兩組患者在年齡、胎次、身體一般狀況等方面均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 致病因素調(diào)查

自行設(shè)計調(diào)查表，基礎(chǔ)信息包括孕婦的年齡、孕周、ICP相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)及臨床表現(xiàn)、新生兒狀況。同時通過查閱近10年來有關(guān)ICP的可能的致病因素，確定納入研究的危險因素，主要包括:ICP家族史、胎次、雌激素水平、乙肝病毒感染史、機(jī)體免疫狀況、硒攝入量、鋅攝入量、農(nóng)藥暴露情況等。病例組產(chǎn)婦在確診后即由產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)調(diào)查表通過訪談對產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查，對照組產(chǎn)婦在分娩前1～3天進(jìn)行問卷調(diào)查。認(rèn)真填寫調(diào)查問卷，并由專人進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2.2 不同妊娠時限發(fā)病的結(jié)局調(diào)查本次研究中早發(fā)組和晚發(fā)組產(chǎn)婦均采用相同治療方法，均以剖宮產(chǎn)為終止妊娠的方式。觀察兩組患者出現(xiàn)羊水污染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、圍生兒死亡、低體重兒的幾率，并進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 ICP危險因素對照研究分析結(jié)果對納入研究的影響因素進(jìn)行卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，病例組患者ICP家族史、高雌激素水平、乙肝病毒感染、免疫失調(diào)、硒攝入量偏低等因素與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，顯示以上因素為ICP發(fā)病的高危因素。而是否初次妊娠、鋅攝入量偏低、農(nóng)藥暴露情況等因素兩組比較并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥危險因素對照研究分析(例，%)

2.2 妊娠不同時間發(fā)生ICP的結(jié)局分析統(tǒng)計結(jié)果顯示，早發(fā)組發(fā)生羊水污染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、圍生兒死亡、低體重兒的幾率均顯著高于晚發(fā)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明ICP發(fā)生時間越早對胎兒的不利影響越嚴(yán)重。詳見表2。

2 結(jié)論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是產(chǎn)科引發(fā)圍生兒不良預(yù)后的常見妊娠期并發(fā)癥，近年來ICP的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。研究顯示［3］，患ICP產(chǎn)婦的胎兒窘迫發(fā)病率可達(dá)22%～41%，圍生兒死亡率可達(dá)0.4%～ 4.1%。

對于ICP的發(fā)病原因，臨床上還沒有確切認(rèn)識。目前主要有5種學(xué)說得到普遍重視，即遺傳學(xué)說、內(nèi)分泌激素學(xué)說、硒攝入不足學(xué)說、免疫功能異常學(xué)說及環(huán)境因素與遺傳易感性相互作用學(xué)說［4］。流行病學(xué)研究顯示［5］，ICP的發(fā)病有著顯著的地域及種族差異，并表現(xiàn)出一定的家族聚集傾向，其遺傳學(xué)病因與一些易感基因存在一定的相關(guān)性。同時，雌激素水平升高也是發(fā)生ICP的一個重要致病因素，其致病機(jī)制可能與雌激素影響膽汁代謝有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為［6］，雌激素代謝基因CYPIA2與COMT單核苷酸多態(tài)性與本病發(fā)生存在相關(guān)關(guān)系。此外ICP的發(fā)生與機(jī)體免疫功能的異常密切相關(guān)，尤其是與T細(xì)胞免疫以及IgG關(guān)系密切，且乙肝病毒感染也與ICP發(fā)生存在一定的相關(guān)性［7］。

本次研究顯示，ICP家族史、高雌激素水平、乙肝病毒感染、免疫失調(diào)、硒攝入量偏低等因素為ICP發(fā)病的高危因素，基本符合既往研究發(fā)現(xiàn)。但筆者認(rèn)為，考慮到ICP危險因素的復(fù)雜性，各影響因素之間存在一定的相互作用，不能片面地認(rèn)定某危險因素與ICP發(fā)病之間的相關(guān)性。具體到臨床實(shí)踐，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際情況評估ICP的發(fā)病風(fēng)險，并于妊娠早期對ICP的相關(guān)危險因素給予關(guān)注，對ICP高危產(chǎn)婦進(jìn)行密切觀察，出現(xiàn)異常給予早期處理。

在妊娠不同時間發(fā)生ICP的結(jié)局方面，本次研究顯示，ICP早發(fā)組發(fā)生羊水污染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、圍生兒死亡、低體重兒的幾率均顯著高于晚發(fā)組。筆者認(rèn)為，這可能與膽汁酸的毒性作用時間有關(guān)。因?yàn)槟懼徜罅羰荌CP圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的首要病理生理基礎(chǔ)［8］。體外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，膽汁酸鹽的細(xì)胞毒性效應(yīng)表現(xiàn)出顯著的濃度及時間依賴性的特點(diǎn)，因此可以認(rèn)為ICP早期發(fā)病對胎兒的負(fù)面影響更大［9］。此外，ICP早期發(fā)病對胎兒的不良影響也可能源于患者孕早期母體細(xì)胞免疫增強(qiáng)，與此相關(guān)的輔助T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子增加，對胎盤組織和胎兒造成損害，進(jìn)而引發(fā)圍產(chǎn)兒預(yù)后不良［10］。

綜上所述，高濃度的膽酸長期作用，可通過多種途徑影響胎兒的生長發(fā)育。因此，明確ICP的致病危險因素，對高危產(chǎn)婦進(jìn)行密切觀察，出現(xiàn)ICP給予早期處理，是保證ICP胎兒正常生長發(fā)育，降低早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎和死產(chǎn)的重要手段之一。

表2 妊娠不同時間發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積癥結(jié)局對比分析(例，%)

［1］張果，席會蘭，王昌銀.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對胎兒生長發(fā)育的影響［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18(2):68.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］..北京:人民出版社，2000:503－504.

［3］楊維軍.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦圍生兒120例結(jié)局分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(6):242－243.

［4］林安平，王琳，常青.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥圍生兒死亡12例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(1):71－73.

［5］王素珍，荊淑云.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征與不良妊娠結(jié)局相關(guān)危險因素分析［J］.北方藥學(xué)，2012，9(10):83－84.

［6］謝向群，黃曉靖，陳梅娣，等.雌激素受體單核苷酸多態(tài)性與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥遺傳易感性研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(21) 51－52.

［7］潘玥，梅又文，唐太英.乙型肝炎病毒感染對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的影響［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33(7)1159－1161.

［8］賈小燕，漆洪波，羅欣.早發(fā)型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥血清總膽汁酸水平與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29 (6):464－467.

［9］王雪燕，馮麗娟，劉菊蓮，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥圍生兒不良結(jié)局的預(yù)測［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(24):3501－3502.

［10］陳徐.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥早期診治的臨床意義［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(2):76－77.

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1009－6019(2014)01－0001－02