陳友誼 翁余海 鄧俊輝

解放軍第四一三醫(yī)院 浙江 舟山 316000

海上創(chuàng)傷感染的預(yù)防

陳友誼 翁余海 鄧俊輝

解放軍第四一三醫(yī)院 浙江 舟山 316000

現(xiàn)在隨著海洋經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，海上船舶運(yùn)輸、海上油氣資源的開采、海洋捕魚活動(dòng)以及海上軍事活動(dòng)等海上工作生活不斷的增多，各種因?yàn)榈卣稹⑴_(tái)風(fēng)等自然災(zāi)害和人為的災(zāi)害以及意外事故也不斷增多，海上人員遭受各種創(chuàng)傷、燒傷的機(jī)會(huì)也大增。

雖然現(xiàn)在抗生素非常普及，抗生素也不斷的更新?lián)Q代，但微生物感染不僅是創(chuàng)傷、燒傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥，而且也是導(dǎo)致很多傷員死亡的主要原因之一。即使有早期含有最新抗生素的液體復(fù)蘇治療、對(duì)創(chuàng)傷和燒傷傷口清創(chuàng)等治療，但感染還是會(huì)經(jīng)常發(fā)生，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥，病死率比較高。

由于海上作業(yè)活動(dòng)有其特殊性，不但經(jīng)常受海上風(fēng)浪影響，還因?yàn)楹Ｉ辖煌](méi)有陸上交通的繁榮和便利，海上創(chuàng)傷發(fā)生后多數(shù)情況下不能及時(shí)就醫(yī)，即使船上有醫(yī)生，也受醫(yī)療醫(yī)條件限制，并且海上創(chuàng)傷很多時(shí)候還合并有發(fā)生落水，而產(chǎn)生傷口的海水浸泡，海水中微生物也和陸地上有不同，所以海上創(chuàng)傷患者發(fā)生感染的比例也很高，容易危及創(chuàng)傷和燒傷患者的生命。我們經(jīng)常參加海上救護(hù)治療，總結(jié)了一些預(yù)防海上創(chuàng)傷感染的經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下:

第一，系統(tǒng)性的預(yù)防措施和物資準(zhǔn)備。根據(jù)海上受傷原因不同采取一定的預(yù)防措施，包括對(duì)船員的安全教育和一定的物質(zhì)準(zhǔn)備。海上受傷原因:臺(tái)風(fēng)襲擊、濃霧等自然因素引起的船舶傾覆和沉沒(méi)、駕駛經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)不足引起的船舶碰撞、觸礁和擱淺，多數(shù)所致的胸部刺傷、壓傷、撞擊傷、墜落傷等，或者還有海上漁船生產(chǎn)防護(hù)措施不到位或者違規(guī)生產(chǎn)產(chǎn)生的肢體裂斷傷和擠壓傷，鉆井平臺(tái)上工作的各種工傷，還有海上船舶起火引起的燒傷。甚至海上發(fā)生戰(zhàn)爭(zhēng)引起的各種槍彈傷、燒傷、復(fù)合創(chuàng)傷等。

由于海上的特殊環(huán)境，患者一旦落水，患者在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上，還會(huì)因?yàn)楹Ｋ畬?duì)傷口、甚至胸腔及臟器的浸泡，出現(xiàn)一系列的繼發(fā)性病理、生理改變，也更容易導(dǎo)致微生物感染的發(fā)生，加重傷情。

建立現(xiàn)代海上航空救護(hù)，隨著中國(guó)國(guó)力的發(fā)展，越來(lái)越成為可能，但這也多適于近海。遠(yuǎn)海，遠(yuǎn)洋海上創(chuàng)傷的救護(hù)還是主要依靠船艇本身或者其他相鄰船舶。當(dāng)然在戰(zhàn)爭(zhēng)狀態(tài)下，會(huì)有前出接應(yīng)的救生艇、醫(yī)院船等。

經(jīng)常對(duì)海上作業(yè)船只和平臺(tái)相關(guān)部位進(jìn)行消毒作業(yè)，海上作業(yè)人員的個(gè)人衛(wèi)生等，也是一種簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施。

第二，利用傷病員自身的身體防護(hù)預(yù)防感染。依托海上隨船醫(yī)療力量進(jìn)行海上創(chuàng)傷的早期處理就顯得更為重要。隨船醫(yī)療人員應(yīng)最大可能的進(jìn)行相應(yīng)的外科系統(tǒng)學(xué)習(xí)。短時(shí)間內(nèi)對(duì)傷口的應(yīng)急處理，可以減輕傷口的后續(xù)反應(yīng)，還能最大可能的減少傷口感染。在進(jìn)行損傷處理時(shí)的原則應(yīng)該是先搶救生命，然后早期、有效的預(yù)防感染已經(jīng)成為絕不可忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

現(xiàn)在根據(jù)我們平時(shí)的海上救護(hù)經(jīng)驗(yàn)，特別要強(qiáng)調(diào)的是綜合傷員的傷害原因、臨床癥狀、體征、穿刺做出診斷。如果有胸腹腔開放性創(chuàng)傷，先采取臨時(shí)性傷口封閉:在創(chuàng)傷側(cè)腋中線遠(yuǎn)肋間放置閉式引流管引流，快速引出胸腔內(nèi)海水、血液和氣體，鼻導(dǎo)管或氣管插管給氧。進(jìn)行早期抗休克同時(shí)輸注預(yù)防性抗生素:有休克者采用快速靜脈輸液，有條件的還必須輸血、代血漿等，使用加強(qiáng)心肌功能藥物。如果海水溫度較低，另外體表還需用熱水浴、濕毛巾對(duì)軀干、腹股溝、腋下部位的體表加溫，同時(shí)聯(lián)系海岸救護(hù)力量，然后快速后送，后送途中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，出現(xiàn)情況及時(shí)應(yīng)對(duì)處理。

特別強(qiáng)調(diào)的是有海水浸泡胸腹部開放性創(chuàng)傷，海水可以通過(guò)傷道進(jìn)入胸腔，海水含有大量的高納、高氯、高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致多發(fā)性微血栓形成，嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)及電解質(zhì)紊亂，在短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒，海水中的細(xì)菌進(jìn)入肺部極易引起全身感染。在進(jìn)行這類創(chuàng)傷處理的時(shí)候，還必須考慮這些病理生理過(guò)程，采取相應(yīng)的處理措施。

第三，預(yù)防性的使用抗生素。海上創(chuàng)傷中，腹腔和胸腔是最常見(jiàn)感染部位也是最致命的，因?yàn)槠渌课幌竞颓鍎?chuàng)工作都比較簡(jiǎn)單，感染發(fā)生也不會(huì)很嚴(yán)重。創(chuàng)傷合并海水浸泡后可致多種細(xì)菌感染，因?yàn)楹Ｋ?xì)菌種類的不同，感染時(shí)間提前且程度加重。

不能只是依靠陸地上抗微生物感染的經(jīng)驗(yàn)性用抗生素預(yù)防感染。海上創(chuàng)傷后發(fā)生的感染，特別是海水浸泡后的創(chuàng)傷感染，和陸地上有一定的不同。

海水中和陸地淡水中的菌群不一樣，其中既有產(chǎn)氣莢膜桿菌，脆弱類桿菌等專性厭氧菌，也有大量兼性厭氧菌，如綠膿桿菌，大腸桿菌等［1］。通過(guò)實(shí)驗(yàn)，海上創(chuàng)傷的傷口如果不經(jīng)過(guò)消毒處理，12小時(shí)后細(xì)菌數(shù)量顯著增加，主要細(xì)菌為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、創(chuàng)傷弧菌和金黃色葡萄球菌;血液中可檢出大腸埃希菌和創(chuàng)傷弧菌［2］。另外臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)有深度創(chuàng)傷后合并海水浸泡的患者厭氧菌感染高于一般創(chuàng)傷［3］，所以早期清創(chuàng)，臨時(shí)性的閉合創(chuàng)口，加導(dǎo)流管引流，預(yù)防性的使用抗生素抗感染是防止厭氧菌感染的主要措施。

第四，對(duì)船舶和海上作業(yè)平臺(tái)工作人員經(jīng)常性的培訓(xùn)急救知識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的外科知識(shí)培訓(xùn)也很重要。一般來(lái)說(shuō)，海上救治創(chuàng)傷患者的醫(yī)療條件差，在很多情況下，船上的醫(yī)務(wù)人員救治能力不足，在簡(jiǎn)易情況下，只能執(zhí)行簡(jiǎn)單包扎、固定、止血等，然后后送，應(yīng)該多培訓(xùn)海上平臺(tái)工作人員對(duì)于包扎，固定，止血所用敷料最好是衛(wèi)生干凈的一次性使用物品。實(shí)在不行，在急救用品可以多用沸水煮沸消毒，多用酒精和碘伏消毒。

多培訓(xùn)船上醫(yī)務(wù)人員，提高醫(yī)療水平，使每個(gè)船員都學(xué)會(huì)必要的急救知識(shí)，最主要的是加強(qiáng)前接后送運(yùn)輸力量，特別是加強(qiáng)海上航空救護(hù)運(yùn)輸力量，縮短等待救治時(shí)間，這是減少海上創(chuàng)傷感染的重要措施之一。

［1］賴西南，王麗，海戰(zhàn)與登陸作戰(zhàn)的戰(zhàn)傷救治，人民軍醫(yī)，2000，43(9):498－499

［2］韓善橋，虞積耀等，創(chuàng)傷合并海水浸泡動(dòng)物感染的實(shí)驗(yàn)研究，實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，201118(8):1533－1534

［3］程相文，創(chuàng)傷合并海水浸泡與厭氧菌感染，創(chuàng)傷外科雜志20013(1):70

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1009－6019(2014)11－0316－02