葛永盛 嚴(yán)姝霞

1.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 江蘇 210028

2.南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210023

開(kāi)環(huán)式痔微創(chuàng)吻合術(shù)治療痔病的遠(yuǎn)期臨床療效觀察

葛永盛1嚴(yán)姝霞2

1.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 江蘇 210028

2.南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210023

目的:觀察開(kāi)環(huán)式痔微創(chuàng)吻合術(shù)(TST)治療Ⅱ－Ⅲ度痔病的臨床遠(yuǎn)期療效。方法:對(duì)我院2008年10月至2009年01月收治的16例Ⅱ－Ⅲ度痔病患者行TST術(shù)，比較患者術(shù)前和隨訪終點(diǎn)(2014年6月)的脫出、出血情況、排便情況。結(jié)果:電話隨訪，少數(shù)患者隨訪時(shí)有便血或脫出表現(xiàn)，無(wú)排便困難，其余恢復(fù)良好，滿意度較高。結(jié)論:TST術(shù)對(duì)于以非環(huán)狀脫垂為主要癥狀的痔病患者，特別是Ⅱ－Ⅲ度痔，遠(yuǎn)期療效較為肯定，是治療痔病的有效手術(shù)治療方法。

痔病;開(kāi)環(huán)式痔微創(chuàng)吻合術(shù);遠(yuǎn)期療效

痔是最常見(jiàn)的良性肛門直腸疾病，約10－20%的庤病患者需接受手術(shù)治療［1］。痔病的治療目標(biāo)因當(dāng)消除癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥。臨床上絕大部分痔病患者存在一部分或二至三處正常黏膜。傳統(tǒng)的痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(Stapled haemorrhoidopexy)環(huán)形切除直腸下段粘膜，因迅速康復(fù)和疼痛輕微而在臨床迅速推廣，但術(shù)后存在吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。在保證痔病治療效果的前提下，保留正常的黏膜橋是預(yù)防吻合口狹窄并發(fā)癥的需要，開(kāi)環(huán)式痔微創(chuàng)吻合術(shù)(tissue－selecting theraphy，TST)術(shù)在PPH術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)的分段齒形結(jié)扎理論［2］，根據(jù)痔病實(shí)際發(fā)生的位置選擇性的切除部分痔上黏膜，阻斷痔上血管，懸吊庤組織從而實(shí)現(xiàn)治療痔病的目的。該術(shù)式自2008年提出以來(lái)迅速得到推廣，然而臨床報(bào)道多限于手術(shù)操作技巧及近期療效，遠(yuǎn)期臨床療效報(bào)道不多［3－4］。我院2008年開(kāi)始試用該技術(shù)，2014年6月對(duì)早期16例患者成功進(jìn)行電話隨訪，報(bào)道如下:

1.資料與方法

1一般資料

本組16例患者于2008年10月至2009年01月在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科住院手術(shù)，均符合《痔臨床診治指南(2006版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。其中男10例，女6例，年齡20－70歲，Ⅱ、Ⅲ度痔病各8例。既往曾行混合痔外切內(nèi)扎1例，合并血栓性外痔2例，肛乳頭肥大1例，原發(fā)性高血壓1例，糖尿病1例。在患者同意并簽署知情同意書(shū)的基礎(chǔ)上，納入試驗(yàn)組(TST組)16例;

2器械器械采用開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器(由蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療科技有限公司提供)，根據(jù)痔核的位置和數(shù)量制定使用單開(kāi)口、兩開(kāi)口的肛門鏡。

3TST手術(shù)操作方法(1)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，選擇腰麻或骶管內(nèi)麻醉，取俯臥式折刀位，會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾。(2)根據(jù)痔核的數(shù)目和大小選擇適合的肛門鏡:單個(gè)痔核或鄰近2個(gè)痔核可采用單開(kāi)口肛門鏡;2個(gè)痔核及以上不相臨的痔核可采用兩開(kāi)口肛門鏡。(3)適度擴(kuò)肛，插入肛門鏡，拔除內(nèi)筒后，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，使擬切除的痔上黏膜位于開(kāi)環(huán)式的窗口內(nèi)。(4)單開(kāi)口肛門鏡在痔上3～4cm行黏膜下縫合引線牽引，兩開(kāi)口肛門鏡可分別進(jìn)行兩處黏膜縫合引線牽引。縫合僅在黏膜及黏膜下層進(jìn)行，避免傷及肌層。(5)逆時(shí)針旋開(kāi)吻合器的尾翼，待吻合器的頭部與本體完全松開(kāi)后，將吻合器的頭部插入擴(kuò)肛器內(nèi)，將荷包線圍繞中心桿收緊打結(jié)，通過(guò)縫線導(dǎo)出桿將縫線自吻合器本體的側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引，順時(shí)針旋緊吻合器，脫垂的直腸黏膜通過(guò)肛門鏡的窗口牽進(jìn)吻合器的釘槽內(nèi)，此時(shí)，感覺(jué)旋鈕有阻力，吻合器指示窗的指針顯示進(jìn)入擊發(fā)范圍。已婚女性檢查是否有縫住陰道后壁。打開(kāi)機(jī)身保險(xiǎn)，擊發(fā)，完成切割和吻合。固定吻合器本體等待30s后，逆時(shí)針旋松尾翼3～4圈，將吻合器拔出。(6)觀察吻合口，如吻合口間存在粘膜橋則可以直接剪斷;吻合口兩端凸起"狗耳朵"以7號(hào)絲線結(jié)扎。若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t行"8"字縫扎止血。檢查手術(shù)切除標(biāo)本并送檢病理。7.對(duì)必須合并手術(shù)的肛門其它疾病(如外痔、肛乳頭肥大)，妥當(dāng)處理。

4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素5天，便后中藥舒肛洗液(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科科內(nèi)協(xié)定方荔枝草30g、魚(yú)腥草30g、虎杖15g、大黃15g、五倍子15g、紅花10g)熏洗坐浴。如肛門墜脹可予甲硝唑注射液0.5g每晚保留灌腸。

2.回訪結(jié)果

術(shù)后5年成功電話回訪16例患者，其中偶有便血伴便時(shí)肛內(nèi)腫物外脫可自行回納患者2例，未治療，另1例患者因長(zhǎng)期飲酒、大便次數(shù)較多，于2012年開(kāi)始出現(xiàn)滴血及便時(shí)肛內(nèi)腫物外脫，但可自行回納，藥物治療效果不佳，于2014－02在外院行痔切除術(shù)。其余患者無(wú)便血及脫出癥狀。16例患者均無(wú)肛門墜脹感、急便感、肛門狹窄和大便失禁。患者滿意度較高。

3.討論

痔是原本用來(lái)協(xié)助關(guān)閉肛門的粘膜下組織增大、出血、脫出形成的良性肛腸疾病。手術(shù)應(yīng)避免過(guò)度切除，以免出現(xiàn)術(shù)后肛門狹窄及各種不適。1998年以來(lái)基于Thomson肛墊下移理論而推出的痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)因疼痛輕，恢復(fù)快而越來(lái)越普及。痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)不針對(duì)痔核本體，而是將脫垂的痔核上提，在齒狀線上2cm完成切除吻合。但手術(shù)進(jìn)行不當(dāng)可造成嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)后肛門狹窄發(fā)生率為0.8－6%，環(huán)形切除直腸粘膜而不保留粘膜橋可造成瘢痕化而至慢性狹窄［6］?？紤]以上不足，設(shè)計(jì)TST手術(shù)及手術(shù)器械。TST治療痔病的核心理念是根據(jù)痔病實(shí)際發(fā)生的位置，選擇性切除痔上粘膜及阻斷痔上血管，在痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)手術(shù)基礎(chǔ)上巧用肛門鏡，遮蔽部分正常直腸粘膜，主動(dòng)保護(hù)痔核之間正常粘膜橋，實(shí)現(xiàn)吻合器治療痔病的目的，又能預(yù)防吻合口環(huán)形狹窄，避免術(shù)后排便功能障礙，不對(duì)肛門功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。TST術(shù)后長(zhǎng)期隨訪患者無(wú)一例出現(xiàn)肛門狹窄而致的排便困難。所有痔病的手術(shù)治療均非"根治性"手術(shù)，臨床治療原則以減輕、消除癥狀為主，本組患者長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)仍有少部分患者出現(xiàn)Ⅱ度痔病，考慮患者飲食不節(jié)、過(guò)度勞累、便秘等"致痔因素"并未完全消除，長(zhǎng)此以往可使痔病再發(fā)。但TST恢復(fù)快、并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效較為肯定，仍不失為治療痔病的一種有效、可靠的手術(shù)方式。

［1］BledayR，PenaJP，RothenbergerDA，GoldbergSM，Buls JG.Symptomatic hemorrhoids:current incidence and complications of operative surgery.Dis Colon Rectum.1992;35:477－81.

［2］王業(yè)皇.丁澤民學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)研究［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2007:100－104.

［3］Hong－Cheng Lin，Qiu－Lan He，Dong－Lin Ren，et al.Partial stapled hemorrhoidopexy: a minimally invasive technique forhemorrhoids.Surg Today(2012)42:868－875.

［4］王業(yè)皇，章陽(yáng)，嚴(yán)進(jìn)，等.開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)吻合器治療痔病的臨床效果［J］江蘇醫(yī)藥，2010，36(11):1249－1251.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.痔臨床診治指南(2006版)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(9):461－463.

［6］Brisinda G，Vanella S，Cadeddu F，Marniga G，Mazzeo P，Brandara F，et al. Surgical treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol.2009;15:1921－8.

R657.1+8

B

1009－6019(2014)11－0138－02

葛永盛，男，江蘇南京，主治醫(yī)師，碩士，研究方向:結(jié)直腸肛門疾病。