郭紅梅 顧燕茹

寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院心腦病科 寧夏 吳忠 751100

多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像聯(lián)合超敏C－反應(yīng)蛋白檢測(cè)在冠心病中的臨床應(yīng)用

郭紅梅 顧燕茹

寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院心腦病科 寧夏 吳忠 751100

近年來，隨著人們對(duì)冠心病診療技術(shù)的進(jìn)一步研究，多層螺旋CT MSCT(Multi-slice CT)冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)以其無創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)、低危、快速的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的重要檢查手段，超敏C反應(yīng)蛋白(hs_CRP)也以其高敏感性越來越廣泛地成為判斷冠心病嚴(yán)重程度及斑塊穩(wěn)定性的有效指標(biāo)。本文重在闡述多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像聯(lián)合超敏C－反應(yīng)蛋白檢測(cè)對(duì)于提高冠心病診斷及判斷預(yù)后敏感性方面的臨床意義。

多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像;超敏C－反應(yīng)蛋白;冠心病診斷及預(yù)后評(píng)估

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary heart disease CHD)是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變中最常見的類型，近年來臨床上分為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)及慢性冠脈病(CAD)，其中CAD又可分為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)、無癥狀性心肌缺血、缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)及冠脈正常的心絞痛(如X綜合征)。該病的發(fā)病率，隨年齡的增長(zhǎng)而逐步上升。一般在40歲以上開始發(fā)病，50歲以后明顯，男性患病較女性多。隨著人們生活水平的提高及工作壓力的增大，冠心病已成為多種住院心臟病患者的首位，在老年人中的發(fā)病率也越來越高。冠心病發(fā)病時(shí)間上男性早于女性，癥狀多不典型，且多數(shù)在40歲以后才出現(xiàn)癥狀，40歲以后出現(xiàn)致殘致死的后果也大大增加。隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，住院心臟病患者中本病所占比例，也隨年代不斷增加［1］。因此早期診斷、規(guī)范治療冠心病對(duì)于提高心腦血管病患者早期出院率及生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

由于冠心病約半數(shù)以上發(fā)生在無癥狀人群，單純的臨床癥狀、體征、心電圖檢查及心臟超聲檢查對(duì)其診斷并不十分可靠，冠脈造影雖被認(rèn)為是診斷冠心病和評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但在明確血管壁而非血管腔的病變方面還存在一定局限性;在現(xiàn)有的冠心病診療技術(shù)中，血管內(nèi)超聲檢查對(duì)于血管壁病變的診斷較之冠脈造影有更大的優(yōu)勢(shì)，而且在臨床診療中，血管內(nèi)超聲以其空間分辨率(＜200μm)及較高的組織學(xué)分辨率(根據(jù)聲學(xué)特點(diǎn)的不同將斑塊分為軟斑塊、硬斑塊和鈣化斑塊)被認(rèn)為是診斷冠心病新的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。但兩者費(fèi)用均較高，且為有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，而且許多基層醫(yī)療單位也沒有作冠脈造影的設(shè)備。所以對(duì)于基層醫(yī)務(wù)工作者來講發(fā)現(xiàn)價(jià)格低廉且無創(chuàng)的診療方法不僅可以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而且充分利用了醫(yī)療資源，進(jìn)而有效地減少醫(yī)療隱患。

1.多層螺旋CT MSCT(Multi-slice CT)冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)在冠心病中的應(yīng)用

MSCT冠狀動(dòng)脈成像及其三維重建技術(shù)做為一種新型的診療技術(shù)，具有無創(chuàng)性、掃描速度快、空間分辨率及時(shí)間分辨率高的特點(diǎn)［3，4］，越來越多地被基層醫(yī)院所接受，成為冠心病及其他冠狀動(dòng)脈疾患的首選檢查手段。Achenbach等［5］通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)MSCT檢測(cè)狹窄≥50%的敏感性為85%，特異性為76%。檢測(cè)冠脈狹窄≥70%的敏感性為91%，特異性為84%。MSCT對(duì)冠脈血管直徑、斑塊的軟硬度(不穩(wěn)定)、狹窄的程度及鈣化方面均有很大的優(yōu)勢(shì)。MSCT冠狀動(dòng)脈成像及其三維重建技術(shù)在冠狀動(dòng)脈中、重度狹窄和完全閉塞的陰性預(yù)測(cè)值較高，當(dāng)MSCT結(jié)果為陰性時(shí)基本上可以排除冠狀動(dòng)脈疾病的診斷。

2.超敏C反應(yīng)蛋白(hs_CRP)對(duì)冠心病的診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值

大量的研究表明，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后過程中局部或全身的炎癥反應(yīng)起了很重要的作用［6］。在動(dòng)脈損傷的早期炎癥反應(yīng)起保護(hù)作用，當(dāng)損傷持續(xù)存在時(shí)，由多種細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞因子與相應(yīng)的細(xì)胞表面受體相結(jié)合機(jī)體產(chǎn)生了復(fù)雜的生物學(xué)效應(yīng)［7］，此時(shí)的機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)則表現(xiàn)為過度的炎癥反應(yīng)，此種過度炎癥反應(yīng)促進(jìn)了粥樣硬化斑塊的形成與發(fā)展。C反應(yīng)蛋白(CRP)主要由肝臟產(chǎn)生，，是一種非特異性炎癥標(biāo)志，為保護(hù)人體蛋白的急性時(shí)相蛋白中的一種。超敏C反應(yīng)蛋白(hs_ CRP)即為用新的敏感方法檢測(cè)出的低濃度的CRP(CRP含量＜10mg/ L)。hs_CRP正常情況下僅以微量形式存在于正常人的血清中，，當(dāng)機(jī)體發(fā)生急性創(chuàng)傷、炎癥或梗死時(shí)，hs_CRP可以在6h～8h內(nèi)迅速升高，24h～48h達(dá)高峰，因此它作為一種反應(yīng)低水平組織炎癥急性期的物質(zhì)廣泛地應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)中［8］。hs－CRP水平的高低與冠心病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Visser M等證實(shí)hs－CRP較其他檢測(cè)指標(biāo)如同型半胱氨酸、LDL、CHOL、白介素－6等對(duì)心血管病事件的發(fā)生發(fā)展有更好的預(yù)測(cè)作用，當(dāng)hs－CRP濃度≥3.6mg/L時(shí)，可以高度提示冠心病病情不穩(wěn)定［9］。因此，hs_CRP的檢測(cè)在冠心病的診斷、鑒別診斷、預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等方面被越來越多的醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)可。

3.多層螺旋CT MSCT(Multi-slice CT)冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)聯(lián)合超敏C反應(yīng)蛋白(hs_CRP)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)

冠心病的危險(xiǎn)程度、并發(fā)癥的多少及預(yù)后很大程度地取決于冠脈斑塊的穩(wěn)定與否。明顯的炎癥反應(yīng)及斑塊的成分均可影響斑塊的穩(wěn)定性，且斑塊破裂還可造成微小心肌損害。MSCT冠狀動(dòng)脈成像能顯示不穩(wěn)定的軟斑塊，但不能反應(yīng)冠脈局部炎癥程度，從而無法及時(shí)的預(yù)測(cè)斑塊的破裂。hs_CRP在反應(yīng)組織低水平炎癥急性期方面有很高的敏感性。陳娟等［10］通過對(duì)患者入院時(shí)hs－CRP的檢測(cè)結(jié)果與64層冠狀動(dòng)脈CT所判斷的斑塊性質(zhì)結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈CT檢測(cè)到罪犯血管存在鈣化斑塊，但hs_CRP檢測(cè)值正常或較低時(shí)，患者被判斷為穩(wěn)定性心絞痛(stable angina pectories，SAP)的準(zhǔn)確率大大增加;當(dāng)檢測(cè)到患者冠脈中存在纖維斑塊或軟斑塊時(shí)，如果患者h(yuǎn)s－CRP檢測(cè)結(jié)果同時(shí)明顯高于正常水平，則患者可以初步判定為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronary syndrome，ACS)，兩者聯(lián)合檢測(cè)敏感性更高。將hs－CRP檢測(cè)結(jié)果與64層冠狀動(dòng)脈CT對(duì)冠脈血管斑塊的判斷聯(lián)合起來判斷，可大大提高對(duì)冠心病患者分層的準(zhǔn)確性。在臨床工作中MSCT冠狀動(dòng)脈成像聯(lián)合hs_CRP可更好的預(yù)測(cè)斑塊的穩(wěn)定性，對(duì)不同類型冠心病的診斷、危險(xiǎn)因素評(píng)估及判斷預(yù)后具有指導(dǎo)性的意義。

因此筆者建議，將多層螺旋CT MSCT(Multi-slice CT)冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs_CRP)檢測(cè)結(jié)合起來應(yīng)用，可以為基層單位的冠心病患者早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療冠心病提供更可靠的依據(jù)，從而降低冠心病的發(fā)病率和病死率，提高冠心病患者早期出院率及生活質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療資源，更好地為廣大患者服務(wù)。

［1］陸再英，鐘南山.《內(nèi)科學(xué)》第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社

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