北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 北京 100191

績效考核薪酬制度對社區(qū)醫(yī)生行為影響的研究

劉德亮

北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 北京 100191

績效考核是目前廣泛用于各種組織的績效管理的重要環(huán)節(jié)，我國自2009年起在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生的薪酬制度中引入績效考核制度?？冃Э己俗鳛橐环N薪酬支付方式，在一定程度上促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，提高了社區(qū)醫(yī)生的積極性，但由于制度本身的不成熟，還存在考核目標不明確、設(shè)計不合理、外部競爭力不足等問題。

績效考核；社區(qū)醫(yī)生；行為影響

隨著深化醫(yī)療改革的不斷推進，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的提供方，顯現(xiàn)出越來越重要的地位，社區(qū)醫(yī)生作為最直接面對患者的社區(qū)工作人員，對基層醫(yī)療機構(gòu)如何發(fā)揮其基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的作用至關(guān)重要。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中提出，社區(qū)醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，建立規(guī)范的運行機制，施行"收支兩條線"，指出針對醫(yī)生薪酬，應(yīng)完善績效考核制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)作用。本文將從正反兩方面探討我國現(xiàn)行的績效考核制度可能對社區(qū)醫(yī)生行為產(chǎn)生的影響。

1.績效考核的積極作用

1.1 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量

績效考核制度的核心是將醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的行為與收入相關(guān)聯(lián)，其目的之一是實現(xiàn)多勞多得，因而績效考核制度的實行會促進醫(yī)生提供衛(wèi)生服務(wù)。一項2012年在北京、鄭州、重慶三城市的調(diào)查顯示[1]，與2009年相比，有43.78%的社區(qū)醫(yī)生認為工作量大幅度增加，40.54%的醫(yī)生認為略有增加。

1.2 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量

績效考核的另一個目的是實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬，即在薪酬中體現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的差異，這勢必會促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高。韓琤琤[2]等的研究顯示，北京市德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過收支兩條線管理改革，實行績效考核與分配制度后，中心平均滿意度為98%，比上年同期增長10.1%。醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量得到提升，獲得了居民的認可和信任。

1.3 降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的費用

績效考核的指標體系中有對門診次均費用的限制，會在一定程度上遏制醫(yī)生大處方等過度醫(yī)療行為，從而降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費用。杭州市下城區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示[3]，門診均次費用同比下降了16.2%，康復(fù)病住院床日均費用同比下降17.1%。

1.4 提高社區(qū)醫(yī)生的積極性

績效考核制度可以有效打破衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部分配和不同衛(wèi)生機構(gòu)之間的平均主義。在對重慶市九龍坡區(qū)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效考核的成效評估中發(fā)現(xiàn)[4]，全科醫(yī)生之間的績效差異較大，變異系數(shù)為0.1988，表明績效工資制度在一定程度上拉開了醫(yī)生收入的差距，能夠提高醫(yī)生提供服務(wù)的積極性。

2.績效考核中存在的問題

2.1 績效考核的目標不明確。

績效考核的目的是實現(xiàn)組織目標，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要目標是提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)。然而各機構(gòu)在進行內(nèi)部分配制度改革時，存在著目的定位模糊與偏差，主要表現(xiàn)為績效考核目的定位不明確，僅僅流于形式；在看待個人績效考核結(jié)果上，沒有將個人績效考核與組織的績效有機結(jié)合起來[5]。

2.2 績效完成存在應(yīng)付現(xiàn)象

績效考核體系的指標對社區(qū)醫(yī)生提出了醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的雙重要求，增大了社區(qū)醫(yī)生的工作量和工作壓力，醫(yī)生為了增加績效，可能會有應(yīng)付工作，甚至弄虛作假的行為。2013年對山東省196家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[6]，健康檔案實施的整體情況為：居民健康檔案建檔率為84.6%，達到國家標準，但是真實檔案僅占抽取檔案的73.2%，而合格檔案比例占81.4%。

2.3 績效分配平均化

由于國內(nèi)很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)并沒有專業(yè)的管理人員，社區(qū)工作職責多，指標細化困難等原因，再加上中國"講人情"的社會風氣，很多社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)仍沿襲計劃經(jīng)濟時期的"平均分配"方案，沒有按工作崗位、工作性質(zhì)的不同來區(qū)分和設(shè)計績效考核方案，因此很難調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[7]，超過80%的醫(yī)務(wù)人員認為自己的薪酬小于或遠遠小于他們的付出，薪酬不公平感較強；分別有35.0%的人和36.7%的人認為現(xiàn)在的薪酬僅"部分體現(xiàn)"或"幾乎沒有體現(xiàn)"工作的技術(shù)含量和技術(shù)風險，具有"鼓勵落后，懲罰先進"的嫌疑，容易形成"養(yǎng)懶人"的機制。

2.4 薪酬缺乏外部競爭性

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)屬事業(yè)單位，長期以來沿用事業(yè)內(nèi)部分配標準，導(dǎo)致了員工薪酬和市場價格脫軌。在薪酬總額不足的大環(huán)境下，靠績效調(diào)整薪酬分配來提高醫(yī)生積極性顯得力量不足。在缺乏彈性和競爭力的工資架構(gòu)下，單位對行業(yè)競爭、市場狀況和人才流動等方面的變化顯得束手無策。根據(jù)2010年全國衛(wèi)生財務(wù)年報資料計算，2010年城市醫(yī)院的人均工資水平為70149.7元，而城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人均工資水平為50 903.1元，遠遠低于醫(yī)院。

社區(qū)醫(yī)生作為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的提供者，如何調(diào)動他們在工作中的積極性，促進他們更好地為基層廣大居民提供"適宜的服務(wù)"，怎樣通過制定更有效的績效考核制度發(fā)揮績效考核工作對醫(yī)生行為的監(jiān)督與激勵作用，都是需要研究的重要課題。

[1]李永斌, 王芳, 劉利群, 等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對績效工資制度實施的滿意度和反應(yīng)性分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2013, (3): 172-175.

[2]韓琤琤, 馮億, 劉向紅, 等.德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行績效考核與分配制度對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)激勵的效果分析[J].中國全科醫(yī)學(xué), 2009, 1: 71-74.

[3]蔡延平.實施綜合改革 強化績效考核 促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展[J].中國公共衛(wèi)生管理, 2011, 27(1): 8-11.

[4]趙曉娟.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)關(guān)鍵崗位人員績效考核研究[D].北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院：2012.

[5]龔勛, 姚嵐, 陳啟鴻, 等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心個人績效考核存在的問題及對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2007, 26(12): 7-9.

[6]紀建梅.山東省居民健康檔案實施現(xiàn)狀及對策分析[D].山東大學(xué)：2013.

[7]周湘濤, 楊同衛(wèi), 張新慶.城市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度調(diào)查分析[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2009, 11: 34-36.

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