楊濤

晶狀體脫位致繼發(fā)性青光眼主要分為外傷性，遺傳性及后自發(fā)性晶狀體脫位導(dǎo)致，外傷是最常見的原因。四川什邡市第二人民醫(yī)院近1年收治懷疑晶狀體脫位致繼發(fā)性青光眼的3例患者均行虹膜YAG激光周切手術(shù)治療，均獲成功。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共3例，2女1男，其中右眼2例，左眼1例，年齡為35～53歲，3例患者均為突然眼痛伴視力下降數(shù)天來診。查體均為單眼角膜水腫，單眼前房淺，虹膜明顯膨隆，未見明確前房深度不均等情況，均不能明確查及晶狀體脫位，另眼均房角開放，眼底檢查視神經(jīng)未見明確異常，OCT檢查視神經(jīng)纖維層未見明確變薄，否認(rèn)家族類似疾病史，否認(rèn)家族青光眼史，否認(rèn)特殊疾病史。入院視力為CF-0.12，眼壓為25～35mmHg。

1.2 方法 （1）入院后均給予常規(guī)積極控制眼壓等治療，如復(fù)方甘露醇靜滴，醋甲唑胺口服及局部β-受體抑制劑減少房水生成等應(yīng)用。治療后前房均不能明顯加深，眼壓較前好轉(zhuǎn)，但仍處于20mmHg以上。（2）進(jìn)行充分醫(yī)患溝通后，給予2%毛果蕓香堿眼液縮瞳2次后表麻及虹膜切口鏡下行患眼虹膜YAG激光周切孔治療。治療使用3.0mj能量，2次脈沖，立即可見前后房溝通，前房加深，房水涌入前房。（3）治療后給以常規(guī)抗炎治療3d，如妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)患眼，qid，術(shù)后第1天眼壓仍維持20mmHg左右，術(shù)后第3天左右下降至健眼水平，激光眼炎癥控制，復(fù)查視力均提高2～3行。再次房角鏡檢查可見房角入口明顯加深，故好轉(zhuǎn)出院。（4）隨訪觀察3月，患眼病情穩(wěn)定，患者均未訴特殊不適，眼壓控制均為20mmHg以下，視力穩(wěn)定無下降，前房深度基本正常。

2 結(jié)果

晶狀體脫位所致青光眼的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜。晶狀體脫位后晶狀體于虹膜、玻璃體的相對位置發(fā)生改變，造成后房到前房的房水通道的機(jī)械性阻塞，脫位的晶狀體可對睫狀體產(chǎn)生摩擦刺激，使房水生成增多，這些導(dǎo)致眼壓升高的原因可同時(shí)存在，也可分別發(fā)生作用[1]。而激光虹膜打孔治療的基本原理是利用激光在周邊虹膜上打孔，使前房和后房之間壓力平衡，加深前房，擴(kuò)大房角。

對于晶狀體完全脫位進(jìn)入前房或者進(jìn)入玻璃體的繼發(fā)性青光眼，治療方案一般為盡早手術(shù)取出脫位晶狀體，此已無爭議。對于晶狀體半脫位發(fā)生眼壓升高時(shí)，可先保守治療，針對其可能的發(fā)病機(jī)制為閉角型青光眼，可慎重的使用縮瞳劑治療，因?yàn)榭s瞳藥進(jìn)一步使得晶狀體懸韌帶的牽拉進(jìn)一步松弛，而散瞳藥可幫助將晶狀體向后拉。若用縮瞳劑后前房不變淺，需懷疑晶狀體完全脫位的可能，需仰臥并甘露醇靜滴，局部應(yīng)用噻嗎心安減少房水生成，使晶狀體后退，解除瞳孔阻滯，確定為晶狀體全脫位應(yīng)盡早手術(shù)摘除脫位晶狀體；若使用縮瞳劑后前房變淺，病情加重，可局部使用睫狀肌麻痹劑，觀察是否可以解除瞳孔阻滯，若不能可行激光虹膜周邊切開術(shù)或者虹膜周邊切除術(shù)，周邊虹膜激光打孔治療用于防止晶狀體引起的隨后發(fā)生的瞳孔阻滯，若仍不能解決瞳孔阻滯建議手術(shù)摘除晶狀體[1]。現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為去除半脫位的晶狀體伴有增高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這種手術(shù)必須禁止，除非晶狀體在前房中或者為了治療青光眼或者提高視力必須去除晶狀體[2]。

本院收住的3例患者裂隙燈檢查均不能發(fā)現(xiàn)明顯的晶體脫位，因我院無UBM，故無法客觀證實(shí)晶狀體脫位的存在，但是據(jù)患者健眼檢查房角均開放，OCT檢查視神經(jīng)纖維層未見明顯異常等情況可以排除原發(fā)性青光眼的可能，在診斷繼發(fā)性青光眼的過程中，據(jù)患眼前房極淺，深度不均等檢查，故考慮晶狀體源性青光眼的可能。在追問病史中，2例承認(rèn)外傷史，1例否認(rèn)。1例外傷史為30天前曾被碰撞患眼，1例為3月前曾被碰撞，2例當(dāng)時(shí)均未覺特殊不適，故均未及時(shí)就診。外傷史的存在與否可能不能完全否定晶狀體半脫位的可能[3]。晶狀體半脫位是由于部分懸韌帶的松弛或者斷裂，使晶狀體偏離正常的視軸中心部位，但是晶狀體仍然位于瞳孔區(qū)或者部分位于瞳孔區(qū)[1]。在既往的治療過程中，似乎更提倡及早取出晶狀體[4]，甚至聯(lián)合前部玻璃體切除[5]，以解決瞳孔阻滯，從而根本緩解眼壓。手術(shù)治療在晶狀體脫位繼發(fā)青光眼的治療中肯定療效已無爭議。但是在本院的治療方案中，先行虹膜YAG激光周切治療，3例均取得了良好效果，均能有效緩解瞳孔阻滯，加深前房，緩解眼壓。但是本院3例患者晶狀體脫位均為半脫位或僅為晶狀體懸韌帶松弛，故對于晶狀體全脫位繼發(fā)青光眼的患者可能不適用，故還是應(yīng)及提倡早日手術(shù)治療。因此筆者建議對于晶狀體半脫位繼發(fā)青光眼患者在行充分醫(yī)患溝通后，先行虹膜YAG激光治療。治療前應(yīng)盡量藥物控制眼壓，使角膜透明后給予2%毛果蕓香堿眼液點(diǎn)眼數(shù)次后行患眼鼻上方或顳上方激光周切孔治療，治療后常規(guī)抗炎治療3天。此治療方案操作簡單，患者經(jīng)濟(jì)壓力小，痛苦小，風(fēng)險(xiǎn)較小，效果較好，做好醫(yī)患溝通后患者一般都能接受。

[1]李美玉.青光眼學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：403-404.

[2]R.Rand Allingham,Karim F Damji,Sharon Freedman,et al.Shields，Textbook of Glaucoma[M].北京：人民衛(wèi)生出版社:313.

[3]彭壽雄,周文炳.晶體脫位繼發(fā)性青光眼誤診原因分析[J].眼科新進(jìn)展雜志,1993（3）:14.

[4]黃建.外傷性晶狀體前脫位繼發(fā)青光眼的治療[J].眼外傷職業(yè)病雜志,2003,25(12):852-853.

[5]柯根杰,孫思勤,萬川，等.玻璃體切除治療外傷性晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼[J].眼外傷職業(yè)病雜志,2003,25(10):676-677.