谷麗娜 喬娜 喬新民

Foleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)在子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

谷麗娜 喬娜 喬新民

目的 探討Foleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)在子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2011年1月～2013年1月大連市婦幼保健院住院分娩并因子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用子宮收縮劑治療無(wú)效后，應(yīng)用Foleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)治療的患者60例進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 放置Foleys導(dǎo)尿管操作時(shí)間為（7.28±1.92）min；止血時(shí)間為（10.32±2.54）min；留置宮腔時(shí)間為（14.56±3.54）h；術(shù)中出血量（310.36±143.32）ml；24h內(nèi)出血總量（715.63±163.35）ml；止血效果達(dá)100%；無(wú)取出后再出血；產(chǎn)褥感染率3.3%。結(jié)論 Foleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)具有簡(jiǎn)單、方便、安全、有效、止血效果確切且不增加產(chǎn)褥感染率等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

Foleys導(dǎo)尿管；宮腔填塞術(shù)；子宮收縮乏力；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位[2]。子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因，其中子宮收縮乏力者最常見(jiàn)，因此，臨床上如何選擇一種安全、有效、方便、快捷的止血方法挽救產(chǎn)婦生命是廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。選取大連市婦幼保健院應(yīng)用Foleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血60例，取得了滿意療效，該方法簡(jiǎn)單、有效，預(yù)后良好，既挽救了產(chǎn)婦生命，又減少了住院時(shí)間，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年1月大連市婦幼保健院住院分娩并因子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血應(yīng)用Foleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)治療的患者60例。其中陰道分娩32例，剖宮產(chǎn)28例；初產(chǎn)婦48例；經(jīng)產(chǎn)婦12例；巨大兒8例，雙胎妊娠6例；年齡 22～39 歲，平均（30.28±3.42）歲；孕周 36+2～41+5周；患者均無(wú)軟產(chǎn)道裂傷、排除胎盤因素、無(wú)凝血功能障礙；產(chǎn)婦出血量600～1300ml。

1.2 方法 患者均經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用子宮收縮劑（縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液）治療無(wú)效后采用Foleys導(dǎo)尿管（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的雙腔成人型乳膠導(dǎo)尿管）宮腔填塞術(shù)治療。陰道分娩患者：患者截石位，外陰常規(guī)消毒后使用陰道上、下葉拉鉤充分暴露宮頸，將Foleys導(dǎo)尿管氣囊端經(jīng)宮頸口置入宮腔，導(dǎo)尿口連接一次性引流袋，視子宮收縮情況、宮底高度、陰道出血量及患者腹痛腹脹等情況，于注水口注入生理鹽水60～80ml。若宮頸過(guò)松、宮腔過(guò)大可置入下一枚Foleys導(dǎo)尿管，注水量視宮腔容積而定，不超過(guò)前次注水量，直至宮腔被全部填塞。本組患者置入Foleys導(dǎo)尿管2～4枚，注水量100～300ml。嚴(yán)密觀察出血量。

剖宮產(chǎn)分娩患者：迅速縫合子宮切口，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，子宮過(guò)大者可先行B-Lynch縫合。巡臺(tái)護(hù)士協(xié)助將患者擺截石位，消毒外陰后清理宮腔及陰道積血。陰道上、下葉拉鉤暴露宮頸，將Foleys導(dǎo)尿管氣囊端經(jīng)宮頸口置入宮腔，導(dǎo)尿口連接一次性引流袋，視子宮收縮情況、宮底高度、陰道出血量等情況，于注水口注入生理鹽水60～80ml，必要時(shí)亦可置入下一枚Foleys導(dǎo)尿管。本組患者置入Foleys導(dǎo)尿管1～2枚，注水量60～160ml。嚴(yán)密觀察出血量。

全部患者在置入Foleys導(dǎo)尿管12～18h后，靜點(diǎn)縮宮素下，視引流袋內(nèi)出血量酌情自注水管緩慢抽出生理鹽水，若抽水后引流袋內(nèi)出血量迅速增多20ml以上，則重新注入生理鹽水觀察，2h后若無(wú)再出血?jiǎng)t可再次抽水。產(chǎn)后24h內(nèi)取出Foleys導(dǎo)尿管。

1.3 術(shù)后處理 全部患者產(chǎn)后均多導(dǎo)監(jiān)護(hù)8h觀察生命體征變化；腹壓沙袋8h協(xié)助子宮收縮；產(chǎn)后當(dāng)日均應(yīng)用0.9%NaCl 1000ml+縮宮素40U緩慢靜脈滴注，并使用抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者Foleys導(dǎo)尿管置入操作時(shí)間、止血時(shí)間、Foleys導(dǎo)尿管宮腔留置時(shí)間、術(shù)中出血量、24h內(nèi)出血總量、止血效果、取出后再出血率及產(chǎn)褥感染率等。

2 結(jié)果

本組病例中，放置Foleys導(dǎo)尿管操作時(shí)間（7.28±1.92）min；止血時(shí)間（10.32±2.54）min；留置宮腔時(shí)間（14.56±3.54）h；術(shù)中出血量（310.36±143.32）ml；24h內(nèi)出血總量（715.63±163.35）ml；止血效果達(dá)100%；無(wú)取出后再出血；產(chǎn)褥感染率3.3%（2例）。剖宮產(chǎn)術(shù)中由于子宮過(guò)大，應(yīng)用B-Lynch縫合3例，均為雙胎足月妊娠產(chǎn)婦。

術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素48～72h；2例術(shù)后24h體溫超過(guò)38.0℃，最高38.5℃，均行宮腔分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)；術(shù)后住院時(shí)間3～5d；剖宮產(chǎn)患者腹部切口均II/甲愈合，陰道分娩行側(cè)切術(shù)患者側(cè)切口均愈合良好。

全部患者產(chǎn)后訪視未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

3.1 子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的原因及治療方法 產(chǎn)后出血為我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[3]，而子宮收縮乏力又是產(chǎn)后出血中的最重要致病因素。

多種因素均可造成孕婦子宮收縮乏力，如產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張、臨床后鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑的過(guò)多使用、產(chǎn)程延長(zhǎng)或難產(chǎn)導(dǎo)致產(chǎn)婦過(guò)度疲勞、合并嚴(yán)重急慢性全身疾病、子宮過(guò)度膨脹、子宮肌發(fā)育不良、子宮肌層水腫及宮腔感染等。一旦明確為子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血，應(yīng)迅速采取有效止血手段以爭(zhēng)取搶救時(shí)間，確保產(chǎn)婦生命安全。

臨床上，子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的治療方法多種多樣。如持續(xù)性按摩子宮，宮縮劑的應(yīng)用，宮腔填塞、子宮壓縮縫合術(shù)（B-Lynch縫合），結(jié)扎盆腔血管，髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞及切除子宮等。其中，按摩子宮及宮縮劑的應(yīng)用為首選治療方法，若二者均無(wú)效則需采取進(jìn)一步治療。B-Lynch縫合術(shù)縫線可以壓迫并收縮子宮，將彌漫性存在的出血面閉合，達(dá)到止血目的[4]。子宮壓縮縫合術(shù)及結(jié)扎盆腔血管術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用方便，而不適用于陰道分娩產(chǎn)婦。髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞需要在大型綜合性醫(yī)院進(jìn)行，存在一定局限性。子宮切除術(shù)僅用于經(jīng)積極搶救無(wú)效，為挽救產(chǎn)婦生命時(shí)采用。

宮腔填塞術(shù)廣泛適用于陰道分娩及剖宮產(chǎn)患者。宮腔被充分?jǐn)U張?zhí)畛浜?，宮腔內(nèi)壓力明顯高于動(dòng)脈壓，使得動(dòng)脈出血減少或停止，血管閉鎖止血；壓迫子宮內(nèi)腔表面，靜脈受壓迫，滲血減少，使得靜脈出血停止或減少；宮腔擴(kuò)張后刺激子宮肌層，反射性引起子宮收縮亦起到止血作用[5-6]。目前，臨床上多采用宮腔紗條填塞及自制宮腔小水囊填塞。但是，宮腔紗條填塞時(shí)因紗條表面較毛糙，導(dǎo)致填塞困難，易造成宮腔黏膜撕裂及反復(fù)宮腔操作均增加感染機(jī)會(huì)；紗布填塞過(guò)緊，可能影響子宮體自身的節(jié)律性收縮，導(dǎo)致子宮收縮障礙，甚至有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)[7]；紗條取出時(shí)，因與宮腔黏膜摩擦，可能使已經(jīng)形成的血栓脫落，造成出血。自制水囊往往采用單腔導(dǎo)尿管及雙層避孕套制成，治療效果亦較好，但制作水囊費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，易延誤搶救時(shí)機(jī)，且無(wú)法引出宮腔殘余出血，影響出血量的估計(jì)。

本院采用Foleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)，代替宮腔紗條填塞及自制小水囊填塞宮腔，治療經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用子宮收縮劑無(wú)效后的子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者60例，均取得滿意療效。

3.2 Foleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)在子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用 產(chǎn)后出血患者，尤其是陰道分娩后產(chǎn)后出血患者，出血往往比較兇猛，且無(wú)剖宮產(chǎn)術(shù)中可迅速手術(shù)止血條件，故快速、有效的止血方式的選擇往往是考驗(yàn)臨床醫(yī)生的一道難題。Foleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)在子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血中應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢(shì)。

利用1枚至多枚小水囊充分填塞宮腔，充盈至宮腔每個(gè)角落，不留死腔，利用物理性壓力，使子宮各壁受力更均勻，并且能直接壓迫子宮下段，止血迅速，效果顯著。本研究中止血時(shí)間（10.32±2.54）min，止血效果達(dá)100%；且無(wú)取出后再出血，說(shuō)明其止血時(shí)間短，止血效果確切。

Foleys導(dǎo)尿管取材方便，放置容易，避免了反復(fù)宮腔操作帶來(lái)的感染。本研究中放置Foleys導(dǎo)尿管操作時(shí)間（7.28±1.92）min；術(shù)中出血量（310.36±143.32）ml；留置宮腔時(shí)間（14.56±3.54）h；產(chǎn)褥感染率3.3%。放置時(shí)間短、術(shù)中出血量較少，這都為搶救產(chǎn)婦生命爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。且患者產(chǎn)褥感染率低，預(yù)后均較好?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間3～5d，住院時(shí)間較短，減少了患者的精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

產(chǎn)后出血中，估計(jì)出血量是十分重要的，可以觀察治療效果及判斷是否需要采取進(jìn)一步治療方案。Foleys導(dǎo)尿管在宮腔壓迫止血同時(shí)，通過(guò)連接引流袋能夠直觀并準(zhǔn)確地估計(jì)出血量，且抽出注入生理鹽水取出Foleys導(dǎo)尿管時(shí)，亦可根據(jù)引流袋內(nèi)情況了解是否存在再出血，為臨床治療提供詳實(shí)的數(shù)據(jù)資料。

黃瓊等[8]對(duì)單枚Foleys導(dǎo)尿管及紗條填塞宮腔治療產(chǎn)后出血進(jìn)行對(duì)比研究顯示，兩者止血效果相當(dāng)，術(shù)后24h出血量亦無(wú)差異，但放置時(shí)間、止血時(shí)間、術(shù)中出血量、二次出血率及產(chǎn)褥感染率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)oleys導(dǎo)尿管組明顯優(yōu)于宮腔紗條組。可見(jiàn)，F(xiàn)oleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)在治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血中具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.3 Foleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)在子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血臨床應(yīng)用中的影響因素分析 通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，多種因素均可在Foleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血中產(chǎn)生影響。（1）產(chǎn)后出血原因判斷：患者一旦發(fā)生產(chǎn)后出血應(yīng)迅速對(duì)其出血原因做出正確判斷。根據(jù)陰道流血發(fā)生時(shí)間，出血量與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系，通過(guò)迅速檢查產(chǎn)道及宮腔可初步判斷產(chǎn)后出血原因。Foleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)只在子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血處理中有效，且陰道分娩中必須排除產(chǎn)道損傷，若存在隱匿性宮頸裂傷，進(jìn)行宮腔填塞術(shù)可能加重病情。（2）宮腔容積及宮頸松弛情況：有報(bào)道[8]，單枚Foleys導(dǎo)尿管填塞宮腔時(shí)，若遇過(guò)松宮口，可采用1～2把宮頸鉗固定宮口，但此方法可造成患者不適、宮頸鉗脫落致球囊脫落及增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，因?qū)m腔過(guò)大且陰道分娩后宮頸過(guò)松，最多曾置入4枚Foleys導(dǎo)尿管。另有3例雙胎足月妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中由于子宮過(guò)大，應(yīng)用B-Lynch縫合縮小宮腔后應(yīng)用Foleys導(dǎo)尿管填塞宮腔取得滿意療效。可見(jiàn)，過(guò)大宮腔或過(guò)松宮頸口可能影響治療效果。（3）術(shù)后促宮縮藥物的繼續(xù)應(yīng)用：Foleys導(dǎo)尿管填塞宮腔后持續(xù)性促宮縮藥物的應(yīng)用能夠加強(qiáng)子宮收縮，使宮腔各壁對(duì)水囊受力均衡，增加了壓迫止血效果，且預(yù)防了取出Foleys導(dǎo)尿管后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，F(xiàn)oleys導(dǎo)尿管宮腔填塞術(shù)具有簡(jiǎn)單、方便、安全、有效、止血效果確切且不增加產(chǎn)褥感染率等優(yōu)點(diǎn)，為子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的治療開(kāi)辟了一條捷徑，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.023

遼寧 116000 大連市婦幼保健際（谷麗娜 喬娜 喬新民）