岳四海

血管內(nèi)不同栓塞法治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的臨床療效

岳四海

目的 探討血管內(nèi)不同栓塞方法治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的臨床療效。方法 選取2010年6月～2013年6月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者50例，根據(jù)顱內(nèi)寬頸動脈瘤的不同類型采用不同的栓塞方法，觀察各種方法的臨床療效。結(jié)果 所有患者經(jīng)治療后，動脈瘤腔填塞致密率為80．0%。不同栓塞技術(shù)的致密栓塞率情況：3D-GDC 為75．0%，雙微導管技術(shù)為85．7%，球囊輔助技術(shù)87．5%，血管內(nèi)支架輔助技術(shù)85．7%。所有患者隨訪1年，其中20例CTA 復查，30例DSA 復查，均未發(fā)生動脈瘤復發(fā)及再出血。結(jié)論 根據(jù)動脈瘤的形態(tài)、位置、大小及血流動力學特點，采用雙微管技術(shù)、球囊或支架輔助技術(shù)技術(shù)可提高顱內(nèi)寬頸動脈瘤治療效果。

寬頸動脈瘤；支架；雙微導管；球囊輔助技術(shù)

顱內(nèi)寬動脈瘤為一種常見腦血管病變，若救治不及時發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，病死率達42%。目前，血管內(nèi)栓塞及手術(shù)夾閉治療均較困難，效果不令人滿意。近年來，出現(xiàn)了血管內(nèi)支架植入、雙微導管技術(shù)、球囊輔助技術(shù)、三維(3D)電解脫式彈簧圈(guglielmi detachable coiling，GDC)等技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤，療效肯定[1]。本研究針對顱內(nèi)寬頸動脈瘤的不同類型采用不同的栓塞方法，取得了較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月～2013年6月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者50例，男33例，女17例，年齡38～72歲，平均(58.3±4.2)歲。所有患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）檢查確診。前、后交通動脈瘤分別為13例、23例，頸內(nèi)動脈分叉處動脈瘤5例，大腦中動脈分叉處動脈瘤3例，大腦后動脈瘤1例，左右海綿竇段動脈瘤各1例，基底動脈分叉處動脈瘤3例。動脈瘤直徑 3.1～15.4mm，平均(6.7±2.5)mm；瘤頸寬度2.5～12.6mm，平均(5.3±1.4) mm，體/頸比為0.7～1.5，均符合顱內(nèi)寬頸動脈瘤的診斷標準[2]。伴有劇烈頭痛。顱內(nèi)血腫9例，意識障礙23例，動眼神經(jīng)麻痹10例，肢體肌力下降8例。H-H分級13例I級，15例Ⅱ級，12例Ⅲ級，11例Ⅳ級。

1.2 治療方法 所有患者均根據(jù)動脈瘤病灶部位、大小形狀及與瘤動脈關(guān)系制定相應的栓塞治療方案：

1.2.1 3D-GDC技術(shù) 28例患行3D-GDC治療。將6F動脈鞘置入股動脈，并由導引管送至患側(cè)頸內(nèi)動脈第二頸椎水平處。根據(jù)動脈瘤病灶部位、大小形狀及與瘤動脈關(guān)系對微導絲及導管進行塑性。通過路圖引導及微導絲協(xié)助，將微導管末端送入動脈瘤腔內(nèi)。根據(jù)（長度+寬度）/2的公式計算動脈瘤直徑。首枚彈簧圈應置于可調(diào)整彈簧圈出圈方向，且可通過微導管末端張力實現(xiàn)釋放的位置。余下彈簧圈按常規(guī)降階選擇即可。

1.2.2 雙微導管技術(shù) 7例行雙微導管技術(shù)治療。6F 導引管放置成功后，用微導絲引導微導管末端置于動脈瘤腔內(nèi)合適位置并固定。根據(jù)動脈瘤直徑選擇合適的首枚彈簧圈，并置入動脈瘤腔內(nèi)適當位置保持穩(wěn)定以利于成藍。在第1枚彈簧圈不解脫的情況下，用導引管尾段 Y形閥連接另1個可放入微導管的Y形閥，將另一根微導管送入后將其末端置于動脈瘤腔內(nèi)合適位置，再置入第2枚彈簧圈，將第1根、第2根彈簧圈編織一起穩(wěn)定后解脫第1根彈簧圈，如此交替填入彈簧圈將動脈瘤填塞致密。

1.2.3 球囊輔助技術(shù) 8例行球囊輔助技術(shù)治療。經(jīng)右股動脈將6F導引管末端連接2個Y形閥。在導引管置入動脈瘤成功后，經(jīng)路圖指引將保護球囊橫跨于動脈瘤頸口，以利于微導管末端進入動脈瘤腔。注入對比劑充盈球囊使其覆蓋動脈瘤頸，再將彈簧圈置于動脈瘤內(nèi)直至栓塞滿意后，釋放球囊內(nèi)對比劑，觀察彈簧圈穩(wěn)定且經(jīng)DSA確定后解脫。如此依次充盈球囊填塞動脈瘤至致密。

1.2.4 血管內(nèi)支架輔助技術(shù) 7例行血管內(nèi)支架輔助技術(shù)治療。術(shù)前3d給予阿司匹林腸溶片300mg，口服及氯吡格雷75mg，口服。急診手術(shù)者手術(shù)當日或前1天給予氯吡格雷225mg，口服。所有病例給予全身肝素抗凝后行栓塞手術(shù)。選擇載瘤動脈和動脈瘤頸顯示最佳位置作為工作位，前者利于支架釋放，后者利于填塞彈簧圈。主、副Y型閥分別輸送栓塞系統(tǒng)、支架系統(tǒng)。將微導管末端送入動脈瘤腔內(nèi)，將直徑大于載瘤動脈直徑約0.8mm的支架末端騎跨于動脈瘤頸兩端＞4mm處，待支架釋放1/2時，將彈簧圈置入動脈瘤，栓塞成功后，完全釋放支架，注意防止支架釋放后前跳。如此依次充填彈簧圈至填塞致密，復查DSA滿意后撤微導管。術(shù)后2d內(nèi)均給予常規(guī)肝素抗凝，同時給予氯吡格雷75mg/次，口服，1次/d，持續(xù)至術(shù)后3個月，阿司匹林腸溶片100mg/次，口服，1次/d，持續(xù)至術(shù)后 1年。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)治療后即刻行DSA檢查，其中40例動脈瘤腔填塞致密，占80.0%；7例栓塞程度＞90%，占14.0%；3例栓塞程度≤90%，占6%。不同栓塞技術(shù)的致密栓塞率情況：3D-GDC為75.0%(21/28)，雙微導管技術(shù)為85.7%（6/7），球囊輔助技術(shù)87.5%（7/8），血管內(nèi)支架輔助技術(shù)85.7%（6/7）。所有患者隨訪1年，其中20例CTA 復查，30例DSA 復查，均未發(fā)生動脈瘤復發(fā)及再出血。

3 討論

寬頸動脈瘤是指瘤頸寬度＞4mm或體/頸比≤2∶1的動脈瘤。傳統(tǒng)的二維彈簧圈治療窄頸動脈瘤，大部分可實現(xiàn)完全栓塞，但對寬頸動脈瘤僅有15%能完全栓塞。血管內(nèi)支架植入、雙微導管技術(shù)、球囊輔助技術(shù)、3D-GDC等技術(shù)逐漸開始應用于寬頸動脈瘤的治療，且療效確切。3D-GDC在彈簧圈置入后可形成籃狀結(jié)構(gòu)，為之后填塞2D彈簧圈創(chuàng)造了條件，使得被填塞動脈瘤更致密，同時可避免彈簧圈逸入載瘤動脈。雙微導管技術(shù)較球囊輔助和支架輔助技術(shù)簡單方便，可由1根導引管同時引導2根微導管；可不需影響載瘤動脈血流，且不會損傷載瘤動脈內(nèi)壁而可能導致血栓形成。兩根微導管相互產(chǎn)生影響較小；微導管柔順性較佳，較容易送抵動脈瘤腔內(nèi)[3]。由于雙微導管技術(shù)的2 根微導管末端所需直徑較大，當置于直徑過小的動脈瘤內(nèi)可能會引起動脈瘤術(shù)中破裂，因此本研究選擇動脈瘤直徑＞6mm的患者行該手術(shù)。但當瘤頸寬過大時，彈簧圈也可能逸入載瘤動脈，本方法使用也需謹慎。球囊輔助技術(shù)通過球囊膨脹后封堵動脈瘤頸，改善頸體比，從而使彈簧圈在瘤內(nèi)穩(wěn)定成形，利于后續(xù)彈簧圈的置入，增加致密栓塞率，同時減少動脈瘤與載瘤動脈的接觸面積，提高治療成功率。但該技術(shù)需于載瘤動脈內(nèi)同時操作兩根微導管，難道較高，從而增加了缺血性并發(fā)癥的發(fā)生風險，且球囊減壓后彈簧圈有可能出現(xiàn)逃逸，另外球囊充盈后使微導管在填塞彈簧圈時的擺動受到限制，從而增加了術(shù)中出血的風險[4]。支架與彈簧圈均可使動脈瘤內(nèi)血流動力學發(fā)生改變，易致動脈瘤內(nèi)血栓形成[5]。由于支架支撐力較好，置入后可避免載瘤動脈痙攣，降低缺血性卒中發(fā)生風險；同時可縮小瘤頸寬度，對載瘤動脈的支持作用持久，可降低術(shù)后彈簧圈逃逸入載瘤動脈的風險。本研究根據(jù)動脈瘤部位、形態(tài)及大小采用不同的栓塞方法，結(jié)果均獲得較滿意效果。

綜上所述，根據(jù)動脈瘤的形態(tài)、位置、大小及血流動力學特點，采用雙微管技術(shù)、球囊或支架輔助技術(shù)技術(shù)可提高顱內(nèi)寬頸動脈瘤治療效果。

[1] 周志宇，黃純真．顱內(nèi)寬頸動脈瘤介入治療技術(shù)現(xiàn)狀與進展[J]．微創(chuàng)醫(yī)學，2012，7(4)：410-412．

[2] 葉敏，謝鋒，賴湘，等．寬頸動脈瘤的血管內(nèi)治療[J]．中國實用醫(yī)藥，2010，5(3)：93-94．

[3] 葉原森，李成林，李龍，等．顱內(nèi)寬頸動脈瘤的血管內(nèi)治療[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15(6）：263-264．

[4] 高天，杜世偉，張士永，等．球囊輔助微彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤臨床分析[J]．中國醫(yī)藥，2012，7(9)：1095-1096．

[5] 劉圣，施海彬，胡衛(wèi)星，等．Neuroform支架輔助彈簧圈填塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤[J]．介人放射學雜志，2009，18(12)：883-884．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.065

河南 450000 鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 （岳四海）